Enfermedad autoinmune: genes, infección, ambiente e intestino

Puede que estés familiarizado con el término “autoinmune”, dada la atención creciente ante la inflamación crónica y la enfermedad autoinmune en los medios de comunicación. Autoinmune significa que el cuerpo tiene una reacción inmune a sustancias presentes en el cuerpo naturalmente. En otras palabras, el sistema inmune “se ataca a sí mismo”. Esto puede suceder en la mayoría de tejidos del cuerpo y, en consecuencia, hay más de 80 enfermedades autoinmunes que han sido nombradas y descritas. Muchas enfermedades autoinmunes son raras y han sido sujeto de investigaciones muy limitadas. La Tabla 1 enumera un pequeño ejemplo de algunas de enfermedades autoinmunes más comunes.

Tabla 1. Pequeña muestra de enfermedades autoinmunes (De más de 80)

De manera colectiva, a pesar de que muchas condiciones individuales son muy raras, las enfermedades autoinmunes como grupo son muy comunes, afectando quizás del 7 al 10 % de la población^[1], siendo las mujeres comúnmente las más afectadas. Y parece que la prevalencia de la enfermedad autoinmune está en aumento^[2]. Las enfermedades autoinmunes pueden ser muy difíciles de diagnosticar y a menudo se presentan con síntomas vagos e inespecíficos como fatiga, dolores extraños, o erupciones cutáneas. Dada la prevalencia, juntos con la falta de entendimiento científico y los síntomas imprecisos, las enfermedades autoinmunes se han convertido en un “término comodín” en la mente del público. Si una enfermedad no es diagnosticada y se compone de una colección de síntomas que no son específicos, la gente naturalmente se preguntará si es “autoinmune”.

La enfermedad autoinmune es complicada, extremadamente complicada. En mi lectura de literatura, hay varios factores interrelacionados que podrían afectar el riesgo de una enfermedad autoinmune:

1. Genes
2. Infecciones
3. Factores ambientales (incluyendo la alimentación, la exposición al sol y el uso del tabaco)
4. Salud intestinal (que incluye las bacterias que viven en tu intestino y su actividad)

Exploremos cada una de estos factores brevemente para ilustrar por qué cada uno de estos es importante.

Genes

Muchos de los pacientes que he conocido creen que la enfermedad autoinmune está 100 % “en los genes”, particularmente esos pacientes con familiares que están afligidos. Sucede que los genes importan muchísimo para algunas enfermedades autoinmunes, pero son menos importantes para otras.

Parece que entre cuanto más investigación genética se ha hecho para una enfermedad, más regiones de nuestros genes parece estar involucradas en el riesgo^[3]. Los genes de los antígenos leucocitarios humanos —abreviados HLA (sigla en inglés de Human Leukocyte Antigen)— son particularmente prominentes en la enfermedad autoinmune, ya que están involucrados en que el cuerpo sea capaz de distinguirse a sí mismo de invasores extraños. Por ejemplo, todos los pacientes celíacos tienen uno o dos genes HLA, pese a que muchos otros genes pueden estar involucrados^[4].

TLa Tabla 2 muestra datos resumidos de estudios en gemelos idénticos. Los gemelos idénticos, por supuesto, son hermanos con exactamente los mismos genes. Para aquellos gemelos en los que uno de los hermanos tiene la enfermedad, la probabilidad de que el otro también la tenga se llama “concordancia”.

Tabla 2. Concordancia autoinmune entre gemelos idénticos^[5]

Algunas condiciones, como la enfermedad celíaca y la espondilitis anquilosante parecen tener fuertes componentes genéticos. Pero la mayoría de las enfermedades autoinmunes solo aparecen en ambos gemelos en una minoría de gemelos idénticos. El riesgo de adquirir condiciones autoinmunes como esclerosis múltiple, lupus, artritis reumatoide, colitis ulcerativa y diabetes tipo 1, claramente deben estar fuertemente afectadas por algo más que los genes.

En otras palabras, para muchas de estas condiciones autoinmunes, el tener genes de alto riesgo puede ser una razón necesaria, pero no suficiente, para que una persona contraiga la enfermedad. Es algo más que solo los genes.

Infecciones

No debería ser una sorpresa que ciertas infecciones están vinculadas a algunas enfermedades autoinmunes. ¿Qué hace tu cuerpo en respuesta a las infecciones? Acelera el sistema inmune para combatir a los invasores. En algunos casos, las infecciones pueden reducir el riesgo de enfermedad autoinmune y, en otros, pueden causarla^[6].

Sin embargo, las infecciones pueden ser perjudiciales. Varias enfermedades autoinmunes han sido vinculadas a infecciones específicas. A veces, parece que la infección crónica y la inflamación de un invasor viral o bacteriano pueden precipitar en realidad la confusión del sistema inmunológico en algún momento, desencadenando el inicio del proceso autoinmune^[6]. Las personas que han sido expuestas al virus de Epstein Barr (EBV, por sus siglas en inglés) que causa mononucleosis, tienen una mayor tasa esclerosis múltiple^[7]. Aquellos que han sido infectados con EBV en la adolescencia o después tienen un riesgo 30 veces mayor de esclerosis múltiple en comparación con aquellos que nunca lo han tenido^[7]. Ese es un número grande.

¿Cómo funciona? Sabemos que hay partes de estas infecciones que se parecen mucho a partes de nuestro cuerpo. Cuando el sistema inmunológico ataca la infección, puede reaccionar de forma cruzada y atacar partes similares de nuestro propio cuerpo, no siendo capaz de distinguir entre el invasor y “él mismo”. Esto se llama imitación molecular. En cierto sentido, las moléculas se imitan entre sí. Por ejemplo, esto puede suceder cuando la bacteria que causa la infección de garganta por el estreptococo (Streptococcus pyogenes), conduce a la reacción cruzada del sistema inmune con el músculo cardíaco, causando fiebre reumática. Esta es la principal razón por la que le damos antibióticos a la garganta estreptocócica. De forma similar, la espondilitis anquilosante se ha vinculado a la Klebsiella pneumoniae y el síndrome de Guillain-Barré ha sido vinculado a la Campylobacter jejuni. Hay decenas de vínculos entre varias condiciones autoinmunes y virus o bacterias^[9].

Ambiente

Si hay un importante componente genético y las infecciones podrían desempeñar un papel importante, ¿las enfermedades autoinmunes son simplemente la “suerte del sorteo” de las enfermedades? No. Esto no es claramente el panorama completo, basado en datos relaciones con otras exposiciones ambientales.

Las tasas de esclerosis múltiple (MS, por sus siglas en inglés) varían ampliamente en todo el mundo. Cuando te digo que cuanto más lejos está una población de la línea ecuatorial, más alta es la tasa de esclerosis múltiple^[10], ¿cómo le das sentido a eso? ¿Qué tal el hecho de que si naciste en noviembre tienes una tasa inferior de MS y si naciste en mayo tienes un riesgo ligeramente mayor de contraer MS de lo que, de otro modo, se esperaría por casualidad^[11]? ¿Cómo están conectados estos hechos? ¿El clima frío de alguna manera causa MS o algún otro factor estacional?

Y ahora sabemos que si los inmigrantes de un área de alto riesgo se trasladan a una de bajo riesgo, su riesgo se reduce si se compara con el de su población natal^[12].

Obviamente tenemos que considerar más que genes y virus. Hay otra exposición ambiental que importa. Por medio ambiente me refiero a las exposiciones relacionadas con la comida, el ejercicio, el tabaquismo, el clima, los químicos ambientales, los rayos X o básicamente, cualquier cosa a la que estemos expuestos, En el misterio de por qué la esclerosis múltiple es más común cuando más lejos vayas de la línea ecuatorial, podemos encontrar una respuesta en la vitamina D. Los niveles bajos de vitamina D se ligan a un mayor riesgo de MS^[13] y a un mayor riesgo de exacerbaciones si tienes la enfermedad^[14]. Las personas que viven lejos de la línea ecuatorial tienen niveles más bajos de vitamina D.Y los bebés nacidos en el hemisferio norte en noviembre, en comparación con mayo han estado en el útero cuando hay más probabilidad de que su mamá haya tenido mejores niveles de vitamina D.

Fabricamos vitamina D cuando nuestra piel está expuesta a la luz solar, por lo que puedes ver cómo estar lejos de la línea ecuatorial podría estar razonablemente vinculado al riesgo de enfermedad. También sabemos ahora que la vitamina D está involucrada en la función del sistema inmune^[15]. Es importante señalar que no se ha demostrado que tomar suplementos de vitamina D sea útil para la esclerosis múltiple^[16]. No puedes tomar un suplemento de nutrientes y obtener el mismo beneficio para una enfermedad crónica, un principio que ha demostrado ser verdadero muchas veces en diversos estudios.

¿Qué pasa con la nutrición? Resulta que hay una sorprendente correlación entre el consumo de leche de una población y la cantidad de esclerosis múltiple en la población^[17]. Cuanta más leche de vaca, más esclerosis múltiple.

La imitación molecular puede estar desempeñando un papel. La esclerosis múltiple es una enfermedad de daño a las vainas nerviosas, una importante cobertura para nuestras células nerviosas. Resulta que hay una proteína en la leche de vaca que se parece mucho a una proteína en nuestras vainas nerviosas^[18]. Nuestro sistema inmunológico reacciona tanto a la proteína de la leche de vaca como a nuestras vainas nerviosas.

El vínculo entre la ingesta de productos lácteos y la enfermedad autoinmune y la imitación molecular no se detiene con la esclerosis múltiple. La diabetes tipo 1, una enfermedad en la que el sistema inmune ataca al páncreas, también se ha relacionado con productos lácteos. Existe una sorprendente correlación entre el alto consumo de lácteos en una población y las altas tasas de diabetes tipo 1^[19]. Los pacientes con la enfermedad también tienen una fuerte respuesta inmune a las proteínas en la leche que “imitan” los componentes del páncreas^[20],[21]. La diabetes tipo 1 es, por definición, una enfermedad resultante de la destrucción de las células productoras de insulina del páncreas. ¿Por qué el sistema inmunológico ataca las proteínas de la leche que “imitan” los componentes del páncreas y al propio páncreas? ¿Las exposiciones a las proteínas de la leche “desencadenan” el proceso autoinmune? Esta ha sido una hipótesis en desarrollo.

Puede ser que el momento de la exposición a la leche también juegue un papel importante. El momento en el que un bebé comienza a consumir alimentos sólidos parece afectar el riesgo^[22]. La leche materna parece ser protectora^[23]. Una hipótesis ha sido que, si los bebés están expuestos a proteínas de la leche de vaca muy pronto, las proteínas pasan a través de las paredes del intestino y luego desempeñan un papel en la iniciación al proceso autoinmune.

Resulta que los estudios en animales apoyan esta idea. Existe un tipo de rata que ha sido criada para tener una alta tasa de diabetes tipo 1 y, en el momento del destete, la exposición a la proteína de la leche de vaca conduce a un aumento dramático de la incidencia de diabetes tipo 1^[24]. Retira la proteína de la leche y puedes quitar la mayor parte de la diabetes.

Pero se vuelve aún más complicado porque no solo se trata de la leche de vaca. Resulta que también se puede desencadenar diabetes tipo 1 en este modelo animal con gluten, la proteína que se encuentra en el trigo, la cebada y el centeno. Si los investigadores hubieran retenido el gluten en el momento del destete de los ratones criados para tener diabetes, podrían prevenirla de manera sorprendente^[25].

El gluten, por supuesto, también está fuertemente vinculado con la enfermedad celíaca. De hecho, la enfermedad celíaca no existe sin el gluten. Cuando se expone al gluten, el sistema inmunológico se colapsa un poco en la pared intestinal y la inflamación resultante termina dañando, en gran medida, la intrincada superficie del intestino.

La enfermedad se cura mediante la eliminación del gluten en la dieta. En condiciones relacionadas, también sabemos que el gluten puede causar algo llamado ataxia del gluten, una enfermedad debilitante muy seria que causa la pérdida de la coordinación y la función del músculo y la dermatitis herpetiformis, una erupción cutánea. Ambas enfermedades, basados en nuestra comprensión actual, son extrañas.

Por supuesto, no son solamente la leche de vaca y el gluten los implicados en la enfermedad autoinmune. Sabemos que el riesgo de trastornos inflamatorios intestinales, la colitis de Crohn y la colitis ulcerativa, se han relacionado con las prácticas de alimentación infantil (la lactancia materna es protectora), la leche de vaca, la baja ingesta de fibra y verduras y el aumento de la carne y las grasas añadidas en la dieta^[26],[27]. Las condiciones de la tiroides están relacionadas con la ingesta de yodo^[28].Yodo insuficiente o en exceso,^[29] ambos pueden convertirse en un problema.

Salud intestinal

Como parte de la investigación sobre enfermedad celíaca, ahora sabemos que parte del problema es una ruptura en la barrera intestinal. Se trata de lo que comúnmente se conoce como “intestino permeable”. El “sello” entre las células que recubren el intestino, que mantiene fuera los alimentos del exterior, se deshace. Una vez que la barrera se interrumpe, el material parcialmente digerido se ubica detrás de la primera capa de células en el intestino. Esto puede causar problemas.

Y, si las enfermedades autoinmunes a veces se agrupan, ¿es posible que el “intestino permeable” esté jugando un papel común para muchas de esas enfermedades? La diabetes tipo 1, la enfermedad celíaca y la enfermedad tiroidea pueden agruparse en los mismos individuos, por ejemplo^[30].

Por supuesto, la salud del intestino está relacionada con la salud de las bacterias que viven en el intestino. Y, a pesar de las reclamaciones desenfrenadas, los productos, las pastillas y las pociones que se encuentran en internet para las palabras de moda “intestino permeable”, “inflamación” y “microbioma”, nuestra comprensión actual sobre qué bacterias son exactamente buenas, exactamente qué hacen y cómo apoyarlas mejor, se encuentra en la etapa inicial de investigación.

Por lo general, sabemos que la fibra y los alimentos vegetales no refinados, como los vegetales de hojas verdes, ayudan a mantener una diversidad saludable de bacterias benéficas en el intestino. Esto es consistente con la investigación que demuestra que las dietas occidentales, altas en carne, grasas saturadas y bajas en fibra, frutas y verduras, están vinculadas a algunas enfermedades autoinmunes y aumentan la inflamación en general.

Así que, ¿qué obtienes de todo esto? Ojalá pudiera ofrecer una explicación sencilla que responda a la pregunta sobre qué causa la enfermedad autoinmune. Pero no puedo. No pienso que la ciencia apoye hacer declaraciones generales sobre la enfermedad autoinmune, pero acá hay algunas lecciones clave que hemos visto hasta ahora y que pueden ser útiles.

En cuanto a factores controlables, parece que la leche de vaca es, de lejos, el alimento comúnmente más vinculado con enfermedad autoinmune. Sugiero a mis pacientes que eviten los productos lácteos de vaca en todas sus formas. En segundo lugar, evitar otros componentes de una dieta al estilo “occidental”, lo que significa evitar la carne, los aceites añadidos y productos lácteos (ya mencionados) e incluir un montón de fibra y vegetales verdes, amarillos y naranjas. En tercer lugar, la nutrición infantil y la lactancia materna pueden desempeñar un papel, así que animo a las madres a hacer todo lo posible por amamantar. En cuarto lugar, sal y toma el sol (sin quemarte) y mantente activo con regularidad. En quinto lugar, no fumes (no hablé de esto antes, pero fumar se ha relacionado con alguna enfermedad autoinmune). Sexto, incluye algunos vegetales de mar en tu alimentación de vez en cuando o utiliza sal yodada para asegurar la ingesta de yodo.

Puedes notar que no he mencionado el gluten en mis recomendaciones. Creo que es razonable evitar el gluten, particularmente si tienes alguna enfermedad autoinmune o estás en riesgo de tenerla, pero es posible que desees discutir con tu médico para que te realice pruebas de enfermedad celíaca antes de embarcarte en una vida libre de gluten. Considera hacerte una prueba de enfermedad celíaca si tienes una enfermedad autoinmune o piensas que generalmente tienes reacciones al gluten. A pesar de la atención concentrada en el gluten, este no está tan fuertemente implicado en una amplia gama de enfermedades autoinmunes como sí lo está la leche de vaca. Es difícil evitar el gluten el 100 % del tiempo y para la mayoría de la gente, no estoy tan convencido de que sea necesario. Tengo dos capítulos completos sobre el gluten en el libro The China Study Solution (que es The Campbell Plan en tapa dura).

Al adherirse a estas estrategias, ¿todo el mundo evitará las enfermedades autoinmunes? Claro que no. Creo que es claro que hay más al respecto de las enfermedades autoinmunes que solo la nutrición. Pero también creo que es probable que la nutrición sea el factor de riesgo individual modificable más grande que afecta a la enfermedad autoinmune. Y esto no se trata solo sobre prevención. Ahora hay una noción de pruebas de que la alimentación puede ser una parte eficaz del tratamiento de la enfermedad autoinmune.

En diversas publicaciones, los tratamientos alimenticios y de estilo de vida han mostrado beneficios en el tratamiento de la artritis reumatoide, la psoriasis, la colitis de Crohn, la esclerosis múltiple e incluso la diabetes tipo 1. Una vez que las personas son diagnosticadas con colitis ulcerativa, ahora sabemos que consumir una dieta más occidental se ha vinculado a peores resultados. Y sabemos, por supuesto, que evitar el gluten es el tratamiento definitivo para la enfermedad celíaca. Es importante destacar que la alimentación y el estilo de vida también pueden mejorar los riesgos de enfermedades crónicas relacionadas (muchas enfermedades autoinmunes, por ejemplo, están vinculadas a un mayor riesgo de enfermedades cardiacas). Entonces, ¿qué tenemos que perder al considerar la nutrición como parte de la “conversación” autoinmune? ¿O qué tal un poco de colesterol? ¿O algo de peso? Y así, tal vez, encontraremos un éxito poderoso para algunos de nosotros con enfermedades autoinmunes a lo largo del camino.

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