Cuando veo a un paciente con un cálculo renal, suelo preguntarle su historial alimenticio. A veces, el paciente ofrece una respuesta no comprometedora de que consume una alimentación balanceada. Pero tenemos un dicho en la nefrología: “La orina no miente”.
Una muestra de orina especialmente memorable de un adolescente de muy baja estatura con un cálculo doloroso mostró una cantidad enorme de oxalato. Tenía que averiguar más. Con un poco de trabajo detectivesco, me enteré de que el pediatra de este joven le había recomendado complementar su dieta con barritas KIND para ayudarle a crecer. Por si no lo sabes, las barritas KIND están llenas de frutos secos y chocolate negro, que son principales portadores de oxalato. Siguiendo el consejo de su pediatra, se comía cuatro barritas al día. En lugar de crecer, le creció un cálculo renal de oxalato cálcico. ¡No fue el resultado deseado en absoluto!
El oxalato es un compuesto que producen las plantas. Retrasa la maduración, evita la descomposición y alivia los daños causados por el frío. También se une al calcio que la planta extrae del suelo a través de sus raíces. Ese calcio es esencial para el crecimiento y el desarrollo de las plantas. La combinación de oxalato y calcio, el oxalato cálcico, cumple varias funciones, entre ellas la regulación iónica y la defensa de la planta frente a plagas de insectos y animales.
Los humanos ingerimos ambos calcio y oxalato en nuestra alimentación, además, nuestros hígados también producen algo de oxalato. El calcio favorece el crecimiento sano, la estructura ósea, la conducción nerviosa y la contracción muscular; mientras que el oxalato acaba principalmente en el inodoro, ya que se une al calcio en el intestino o en el torrente sanguíneo. WebMD tiene una lista útil de alimentos vegetales con alto contenido en oxalato, entre ellos las espinacas, los productos de soya y las almendras.[1]
Este sistema funciona en suficiente armonía para la mayoría de las personas. Sin embargo, cuando la cantidad de oxalato de calcio en la orina se nos sale de control, se vuelve inmanejable, las moléculas se adhieren unas a otras para convertirse en cristales que crecen en granos que se acumulan hasta formar cálculos que pueden resultar exquisitamente dolorosos. Cerca del 10 % de la población sufrirá un cálculo renal en algún momento de su vida.
Pero, ¿debería preocuparnos al resto de nosotros que el oxalato tenga efectos aún más insidiosos? Esta es la hipótesis pretenciosa propuesta por Sally K. Norton, MPH, en su libro de 2023, Toxic Superfoods.[2] En este libro ella sugiere que el oxalato es una toxina de origen vegetal, un antinutriente y la causa de casi todas las enfermedades humanas, excepto la cardiovascular (no llega a ellas, quizá por la abrumadora preponderancia de pruebas que señalan a los productos de origen animal como culpables de la enfermedad cardiovascular).
En este libro, que intenta ser impactante, la autora sostiene que los alimentos que nos han enseñado que son saludables, como las verduras de hoja verde y los cereales de grano entero, son en realidad bombas tóxicas de oxalato que, además de la posibilidad de causar los temidos cálculos renales, causan estragos en nuestro interior. Norton sostiene que, al igual que sufrir muerte por un millón de tajos, los oxalatos se unen a otros nutrientes, desencadenan la inflamación y estresan nuestras células.
Sus argumentos contra el consumo de plantas se basan, en gran medida, en anécdotas con algunos estudios observacionales y otros de intervención. Su estilo de referencias me pareció frustrante. No hay notas al calce ni encontramos citas en el texto. En lugar, organiza las notas al final del libro por número de página y frase. Así vemos que una conclusión demoledora y condenatoria que ella ofrece sobre los oxalatos puede originarse, tras pasar muchas páginas, en un estudio científico, en un blog personal o ninguna referencia en absoluto. Un libro de 276 páginas que hace aseveraciones tan fuertes y contradice décadas de investigación, merece más que unas escasas 270 notas finales, muchas de las cuales son anécdotas.
Las anécdotas son estupendas para recalcar un mensaje. Yo mismo empecé este artículo con la historia de un paciente y tengo previsto incorporar dos más. Pero las anécdotas se consideran pruebas débiles cuando se trata de tomar decisiones basadas en la salud. En mi opinión, su libro está lleno de pruebas así de débiles. No conté, pero me parece que la mayoría de sus referencias provienen de la parte inferior de la pirámide que se muestra a continuación respecto a la calidad de la evidencia.
La autora incluso admite en el capítulo 7, titulado “A Confusing Multitude of Symptoms and No Good Tests” (en español, “Una confusa multitud de síntomas y ninguna prueba adecuada”), que sus teorías sobre el oxalato carecen de apoyo científico. Hablaré más sobre esto en breve.
Conozco muy bien cómo es una intoxicación aguda por oxalato. Cuando una adolescente llegó en mi unidad de cuidados intensivos pediátricos después de beber líquido anticongelante para automóviles como reacción a una dramática ruptura con su novio, mostró signos de neurotoxicidad (dificultad para hablar, movimientos oculares anormales, confusión) por la súbita cantidad de etilenglicol. Por suerte esquivó las arritmias, la dificultad respiratoria, los espasmos musculares y los daños renales que pueden producirse cuando este compuesto se convierte en un torrente interno de oxalato que atrapa el calcio vital e invade el riñón.
En este libro, la Sra. Norton postula que la exposición diaria a niveles bajos de oxalato puede causar daños internos crónicos a nivel subclínico, lo cual resulta en distensión abdominal, estreñimiento, diarrea, baja energía, problemas de peso, sanación lenta o retardada, manos y pies fríos, erupciones cutáneas, alergias, sofocos, irregularidad de la presión arterial, dolor de pies, hinchazón, sensibilidad al sol, ojos llorosos, relaciones sexuales dolorosas, incontinencia, etc. Una vez más, sus pruebas se basan en anécdotas, mientras afirma que la gente le ha escrito diciendo que esos síntomas parecen desaparecer poco después de adoptar su dieta baja en oxalato.
Tratar de culpar al oxalato de todos estos síntomas plantea varios problemas:
En resumen, no existe ningún método no invasivo fiable para rastrear el oxalato y confirmar si podría ser la causa de los numerosos síntomas documentados en el libro.
Dicho esto, existen casos legítimos de toxicidad crónica por oxalato. Como urólogo pediatra, formé parte del equipo que atendía a una niña con hiperoxaluria primaria. Tenía un defecto genético muy raro que hacía que su hígado bombeara oxalato continuamente al torrente sanguíneo, desde el nacimiento. Este flujo constante de oxalato absorbía tanto calcio (necesario para el fortalecimiento de los huesos), que se le rompió una pierna con sólo una pequeña voltereta juguetona. Como era de esperar, al obstruirse los filtros de sus riñones con arena de oxalato cálcico sufrió insuficiencia renal. Un trasplante combinado de hígado y riñón curó su hígado defectuoso y sustituyó sus riñones fosilizados, y esta historia extrema tuvo un final feliz.
Norton propone que la ingestión crónica de oxalato le está causando infelicidad a muchas personas en forma de hiperoxaluria secundaria. Ella sugiere los mecanismos de acción, pero, en mi opinión, las asociaciones entre el oxalato y estas quejas ambiguas son débiles. Mi paciente tenía un defecto muy raro confirmado por un diagnóstico genético; las personas que esperan demostrar que sus síntomas no específicos se deben al oxalato cuentan con especulaciones no comprobables.
La Sra. Norton parece tener un problema serio con el mundo que come plantas. A menudo se va por la tangente hablando sobre los peligros del vegetarianismo y el veganismo. En la página 108, escribe: “Dado que las dietas vegetarianas se basan inherentemente en cereales, legumbres, verduras con almidón y frutas ricas en carbohidratos, tienden a provocar hambre crónica y niveles altos de azúcar e insulina en la sangre: estos son los elementos que conducen a una masa muscular baja, un alto porcentaje de grasa corporal y el síndrome metabólico”. Décadas de estudios, muchos de los cuales son probablemente bien conocidos por estos lectores, muestran los efectos opuestos y saludables de los carbohidratos no procesados.[3][4][5][6][7][8][9][10]
(Estas referencias representan sólo el pico del iceberg; podría citar un sinnúmero de estudios revisados por expertos para ilustrar lo seriamente en desacuerdo que están las afirmaciones de la Sra. Norton con la literatura científica. También puedes encontrar muchos artículos en nuestro sitio web sobre temas relacionados, incluyendo ¿Qué causa la resistencia a la insulina? ¿Podría ser la grasa la causa de la diabetes tipo 2? Para saber más sobre la ciencia detrás de una alimentación basada en plantas, consulta el Certificado de Nutrición Basada en Plantas)
En la página 51, ella afirma que las plantas tienen un bajo contenido de nutrientes, lo cual, según ella, conduce a la desnutrición, a un mayor volumen de alimentos ingeridos y en última instancia, a la obesidad.
Para agravar el problema de estos alimentos vegetales “deficientes”, ella cita los insidiosos oxalatos y otros fitoquímicos que acechan en la oscuridad para absorber con voracidad los escasos recursos de minerales y vitaminas con los que contamos. Una vez más, es difícil conciliar estas afirmaciones con la enorme cantidad de evidencia científica que demuestra y establece que comer más plantas reduce el riesgo de obesidad y otras enfermedades y conduce a una mayor longevidad.
En las páginas 161-162, la autora advierte de que después de adoptar una dieta baja en oxalato, los síntomas existentes pueden empeorar y pueden aparecer nuevos síntomas, ya que el oxalato enterrado durante mucho tiempo sale a la luz en un proceso de limpieza de oxalato similar a la eliminación de un vertedero de residuos tóxicos. Una mujer le escribió a la autora que después de cambiar a una dieta baja en oxalato, se “sentía fatal, ¡pero también muy limpia y con más energía en general!” Estos síntomas de limpieza de oxalato, presentados en el capítulo 11, pueden continuar de “forma intermitente durante 7 a 10 años, o más”. En otras palabras, ¡las medidas sugeridas en este libro pueden curar algunos síntomas vagos o empeorarlos crónicamente!
Entonces, ¿su tesis es que los oxalatos, que se encuentran en los alimentos vegetales en cantidades variables y no pueden medirse de forma fiable en una persona sintomática, causan numerosos padecimientos y enfermedades que pueden o no mejorar — de hecho, pueden empeorar— cuando se reducen los oxalatos en la dieta? En mi opinión, las cortes de brujas en Salem vieron teorías más fundadas sobre los comportamientos de las mujeres en cuestión que las que tiene este libro sobre cómo los oxalatos poseen a las personas.
Existe un acuerdo general sobre los peligros potenciales de los alimentos vegetales ricos en oxalato para las personas especialmente predispuestas a los cálculos renales. La Asociación Americana de Urología, la Fundación Nacional del Riñón y la Asociación Europea de Urología recomiendan limitar la ingesta de alimentos ricos en oxalato. (Por cierto, tal vez recuerdes la pirámide de evidencia anterior donde tales recomendaciones se consideran la evidencia de mayor calidad, integrando todos los niveles inferiores).
Para la minoría de individuos con mayor riesgo de cálculos renales, existen algunas pautas generales para reducir la ingesta de oxalato en efectivo sin renunciar a la alimentación basada en plantas:
Si no tienes un alto riesgo de desarrollar cálculos renales, pero aún estás preocupado por los llamados antinutrientes, considera el siguiente hallazgo: se ha demostrado que el plan de alimentación DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension [Enfoques Dietéticos para Detener la Hipertensión]), muy rico en plantas, reduce el riesgo de cálculos renales entre un 40 % y un 50 %, a pesar de su mayor carga de oxalato.[11] Este hallazgo contraintuitivo se ha atribuido a “los efectos protectores y sinérgicos del fitato, el potasio, el calcio y otros fitoquímicos, todos ellos abundantes en el patrón dietético DASH”.[12] Ya basta con las supuestas toxinas vegetales nocivas.
La premisa presentada en Toxic Superfoods es interesante y quizá valga la pena tenerla en cuenta. Pero a última instancia, el libro hace demasiadas afirmaciones que no han sido ni pueden ser probadas. Teniendo en cuenta que la advertencia basada en anécdotas de que una dieta baja en oxalato puede empeorar los síntomas durante muchos años, no voy a alterar mi alimentación basada en plantas. Habiendo dicho esto, si pruebas una dieta baja en oxalato y sientes beneficios, asegúrate de escribirle a la Sra. Norton. Puede que tú también aparezcas en las páginas de su próximo libro.
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