¿Qué es una terapia estándar y por qué nos importa?[1] Utilizada indistintamente con frases como mejor práctica, atención médica estándar, terapia estándar y estándar de atención, este término se refiere al “grado de atención que una persona prudente y razonable ejercería en determinadas circunstancias”.[2] En medicina, es lo que los expertos médicos y los profesionales de la salud generalmente consideran un tratamiento aceptable para una enfermedad en particular.
Sin embargo, la atención estándar no es lo mismo que la atención óptima. Utilizados como punto de referencia para determinar si un proveedor médico es responsable de los resultados de su atención, los estándares de atención son principalmente relevantes para las demandas por negligencia médica. Estos términos intercambiables a menudo se malinterpretan y no son estáticos: evolucionan junto con los precedentes legales y la comprensión de la enfermedad y el tratamiento por parte de la comunidad médica.[3]
Es importante recordar no sólo que puede haber diferencias sustanciales entre la atención estándar y la atención óptima, sino también que las terapias estándar pueden resultar muy perjudiciales. La historia de los tratamientos estándar que perjudican a los pacientes se remonta a muchos siglos atrás. Pero, ¿qué podemos aprender de los ejemplos más recientes?
Según el último informe de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades sobre la epidemia de opiáceos, casi 645,000 personas murieron por sobredosis entre el 1999 y el 2021, incluyendo las sobredosis de opiáceos tanto recetados como ilícitos.[4] Además, el costo económico estimado superó el billón de dólares hace varios años.[5] Se han identificado varios factores que contribuyen a esta epidemia: la soledad epidémica, la falta de servicios sanitarios en las comunidades rurales, la pérdida de puestos de trabajo debido al comercio internacional y el aumento de la prevalencia del fentanilo.[6][7][8][9] Sin embargo, los dos factores más imposibles de pasar por alto son la receta excesiva de opioides y las acciones censurables de las corporaciones farmacéuticas que buscan beneficios récord con el dolor y la muerte.
Ningún nombre está más comúnmente asociado con la epidemia de opioides que el nombre de la familia Sackler, dueños de Purdue Pharma.[10] Conocidos principalmente por su agresiva y engañosa comercialización de OxyContin, la compañía ha sido el centro de numerosas demandas tanto de fiscales generales estatales como de entidades privadas. Aunque ahora han optado por un acuerdo y se han declarado en quiebra, retiraron más de diez mil millones de dólares entre el 2008 y el 2018, a medida que la epidemia empeoraba, y depositaron el dinero en cuentas en el extranjero. (En otro juicio, resuelto en el 2007, se declararon culpables de falsear la información sobre los peligros de su producto siendo plenamente conscientes de su adictividad.[11]) La situación jurídica del plan de quiebra de la empresa sigue pendiente debido a disputas sobre una disposición del plan que protege a la familia de la responsabilidad civil.[12] Como escribe Arthur Gale en la revista Missouri Medicine:[10]
En el punto más alto de sus ventas y marketing, Purdue contrató a 3,000 médicos para que formaran parte de su gabinete de conferencistas, un hecho que sin duda no da buena imagen de la profesión médica. Richard Sackler, actual presidente del consejo de administración de Purdue y quien ha dirigido la empresa en los últimos años, estudió en Harvard Business School, un hecho que tampoco da buena imagen de la principal escuela de negocios de Estados Unidos. En Purdue, los beneficios triunfaron sobre la ética.
Los Sackler fueron generosos donantes de universidades, centros médicos académicos, museos y otras instituciones benéficas de Estados Unidos y de todo el mundo. Sus nombres adornaban estas venerables instituciones.
Este último detalle, la fachada filantrópica montada por la empresa, se ha descrito acertadamente como blanqueo de reputación y una vergüenza para los museos de todo el mundo.[13] Muchas instituciones se han distanciado desde entonces del nombre Sackler.
Sin embargo, al enfocarnos solamente en las cifras principales, corremos el riesgo de perder de vista la conclusión más importante: Purdue Pharma no está, de ninguna manera, únicamente motivada por el lucro. Las empresas farmacéuticas de todo el mundo buscan el beneficio por encima de todo, incluyendo, lo que es más importante, la salud de los usuarios de sus productos. (Incluso esta frase, usuarios de productos, delata el tipo de perspectiva fría y deshumanizada en el corazón de sus empresas). Un artículo publicado en el 2023 mostraba cómo reaccionaron los competidores de la industria farmacéutica ante la amenaza de castigo que se cernía sobre Purdue Pharma.[14] Demuestran que, “en lugar de [intentar] distanciarse de la asociación con Purdue, otras empresas de opiáceos recetados aumentaron significativamente su gasto para promocionar opiáceos de la competencia entre los médicos a los que antes se dirigía Purdue, incluso en condados donde se sabía que la epidemia de opiáceos era grave [énfasis añadido].” Ante un vacío y una población vulnerable que ya luchaba contra la adicción, estas empresas sólo vieron la oportunidad de vender más de sus medicamentos.
Este aumento del gasto en promoción no es inocuo: las inversiones de la industria farmacéutica influyen directamente en las pautas de recetas de los médicos. La industria gasta miles de millones cada año en obsequiar a los médicos con muestras, viajes, etc., lo cual, según han demostrado empíricamente los investigadores, influye en los medicamentos que recetan los médicos.[15] Asimismo, los grupos de presión de Big Pharma (grandes farmacéuticas, en español) se dirigen a los funcionarios electos para garantizar que las políticas no regulen sustancialmente el poder de la industria.[16]
Todos estos factores contribuyen a la receta excesiva de opiáceos y a las muertes resultantes. En la década antes del 2008, las ventas de opiáceos recetados se multiplicaron por cuatro, al mismo tiempo que se cuadruplicaron las muertes atribuibles a esos mismos fármacos.[7] Además de las agresivas tácticas de mercadeo de las empresas farmacéuticas, otros cambios en los hospitales contribuyeron al exceso de recetas: los niveles de dolor autodeclarados por los pacientes se aceptaron como un signo vital, y el mayor uso de encuestas a pacientes permitió aumentar las comparaciones entre hospitales, lo cual podía influir en su financiación. En busca de una mayor satisfacción de los pacientes, los hospitales tendieron a recetar de forma más liberal, sobre todo en zonas rurales donde, de otro modo, los pacientes habrían tenido que hacer múltiples viajes de larga distancia para renovar sus recetas.
Aunque se le ha dado más publicidad debido a sus indiscutibles peligros, el abuso de las recetas de opiáceos no es ajeno a los patrones generales de recetar medicamentos en Estados Unidos. Gastamos mucho más en medicamentos recetados que en el resto del mundo y, aunque es difícil medir con precisión qué proporción de los fármacos que compramos no se utiliza, sin duda nos encontramos entre los mayores consumidores per cápita del mundo. Una revisión selectiva que analizaba cuatro categorías de medicamentos comunes descubrió aumentos en la incidencia de recetas en los últimos años; “lo más preocupante”, escribe el autor, “es que se han recetado con frecuencia durante periodos prolongados, normalmente con pruebas inadecuadas de su beneficio”[17]
Incluso si las recetas de opioides han disminuido en los últimos años, todavía representamos la gran mayoría de las recetas mundiales de opioides.[18] En el 2018, había más de 50 veces más recetas de opioides en los EE. UU. que en el resto del mundo combinado.[19] E incluso después de que el exceso de recetas se controle en cierta medida, gran parte del daño sigue sin resolverse, ya que las personas adictas a menudo recurren a drogas como la heroína o el fentanilo ilícito.
Del mismo modo que es simplista culpar sólo a Purdue Pharma cuando toda la industria está orientada hacia el mismo fin degenerado, también es simplista e injusto culpar a hospitales o médicos individuales. Es precisamente la naturaleza sistémica de la epidemia de opiáceos lo que la hace tan difícil de contener; aunque sus resultados hayan sido desproporcionadamente devastadores, no debemos confundir el fenómeno con una anomalía dentro del sistema sanitario en general. Es lo de siempre.
La receta de estrógenos y progestágenos para mujeres posmenopáusicas ha tenido una historia aterradora, muy similar a la más reciente epidemia de opioides. “La historia de estos fármacos es un excelente ejemplo de cómo diferentes grupos con objetivos contrapuestos a menudo chocan para producir prácticas y políticas sanitarias con beneficios cuestionables y daños potenciales”, escriben Naughton y otros.[20]
Escriben que estas hormonas han estado disponibles en los EE. UU. durante casi un siglo, siendo Premarin la hormona oral más notable utilizada por las mujeres posmenopáusicas. “La comercialización agresiva de Premarin […] estaba documentada en 1945”; sin embargo, los experimentos con animales realizados más de una década antes habían demostrado que los estrógenos conjugados inducían cáncer. A pesar de estas preocupaciones válidas sobre la carcinogénesis, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) aprobó su uso en 1941; “las pruebas sugieren que la aprobación se debió, en gran medida, a la presión concertada de las compañías farmacéuticas con ayuda de la cooperación de los médicos […]. Sin embargo, poco se sabía sobre las dosis apropiadas y los posibles riesgos y beneficios a corto y largo plazo”.
No fue hasta que surgieron pruebas más sólidas de los daños a partir de la Iniciativa para la Salud de la Mujer (WHI), muchas décadas después, que la práctica encontró un rechazo más significativo. Como escribió un comentarista en el 2002:[21]
La parte más importante de esta historia ha recibido poca atención: ¿por qué la comunidad médica e investigadora creyó alguna vez que [la TRH o terapia de reemplazo hormonal ] prevenía o trataba enfermedades? [. . .] Durante décadas, los médicos han actuado como una fuerza de ventas voluntaria e involuntaria para las compañías farmacéuticas que han promovido la TRH para la prevención de enfermedades, en completa ausencia de ensayos controlados que respalden esta afirmación.
La publicidad y los detalles han sido sólo una pequeña parte de esta campaña; mucho más eficaz es la influencia oculta que las empresas farmacéuticas ejercen sobre la información que reciben los médicos [énfasis añadido].
Esta frase llega a un detalle esencial: que la menopausia se haya convertido no sólo en una etapa de la vida, sino también en “una industria de miles de millones de dólares para los fabricantes farmacéuticos que producen TRH” sólo cuenta una parte de la historia.[22] No es sólo la cantidad de dinero que la industria está dispuesta a gastar en publicidad lo que debe preocuparnos, sino también su maligna astucia.
Por ejemplo, “se utilizaron docenas de revisiones y comentarios hechos por escritores fantasmas y publicados en revistas médicas y suplementos para promover beneficios no probados y restar importancia a los daños de [la TRH].”[23] Wyeth, el fabricante de Premarin además de medicamentos comunes de venta libre como Advil y Robitussin (adquirida por Pfizer por 68,000 millones de dólares en 2009[24]), utilizó esta táctica no sólo para restar importancia a los riesgos de sus medicamentos, sino también “para promover usos no probados y fuera de etiqueta de la terapia hormonal, como la prevención de la demencia, la enfermedad de Parkinson, los problemas de visión y las arrugas”.
Estas campañas concertadas de desinformación, que no se limitan a los productores de fármacos de terapia hormonal, tienen graves consecuencias: incluso décadas después del inicio de la Iniciativa para la Salud de la Mujer que empezó a prender las alarmas sobre los posibles efectos secundarios de estos fármacos, muchas pacientes y proveedores siguen estando mal informados sobre los riesgos y beneficios de la terapia hormonal. En un artículo del 2020 sobre las percepciones de las mujeres mayores acerca de los beneficios y los riesgos de la terapia hormonal a largo plazo, los investigadores descubrieron que muchas mujeres siguen utilizando la terapia hormonal debido a las esperanzas infundadas de preservar la función física y mental de la juventud.[25] Los hallazgos sugieren fuertemente “opiniones distorsionadas generalizadas sobre la eficacia y el riesgo de la terapia hormonal”, y todas las mujeres entrevistadas expresaron poca preocupación por los riesgos del uso prolongado.
Además, recordemos cómo los productores de opioides que no se llaman Purdue Pharma respondieron al vacío en el mercado. Las grandes farmacéuticas (y otras industrias también) no responden y nunca responderán a las pruebas de daño como lo haríamos usted o yo. En lugar de esperar a que se realicen estudios más completos, buscan asegurar y luego multiplicar su riqueza escandalosamente obtenida.
En el caso de los opioides, eso significa aumentar el gasto y centrarse en las regiones más vulnerables. En el caso de los cigarrillos, significa alimentar sistemáticamente la confusión, el alarmismo sobre la extralimitación gubernamental y respaldar las opiniones falsas de los “expertos”.[26] En el caso de la terapia de reemplazo hormonal , ante las alarmantes pruebas de la Iniciativa para la Salud de la Mujer y el posterior descenso de la demanda de los consumidores, era inevitable que disminuyeran la frecuencia de las recetas y que cambiara el gasto promocional.[27] Aunque el gasto promocional en la dosis estándar de Prempro disminuyó tras las pruebas de la Iniciativa para la Salud de la Mujer, la empresa se centró rápidamente en una formulación de dosis más baja del mismo producto. Las recetas del nuevo fármaco aumentaron, pero ¿a qué precio? En aquel momento, “aún [se] desconocía si las simples reducciones de dosis [serían] suficientes para alterar el desequilibrio entre daños y beneficios”.
Nada de esto quiere decir que todas las terapias de reemplazo hormonal sean categóricamente peligrosas o que no puedan aliviar en absoluto ciertos síntomas de la menopausia. Pero, ¿por qué debemos esperar décadas antes de que se evalúen adecuadamente estos daños y beneficios potenciales? ¿Por qué los tratamientos estándar se adelantan temerariamente a la evidencia? ¿Y a qué intereses estamos sirviendo?
Los dos casos de estudio presentados aquí, de los cuales ninguno está resuelto, ilustran que el hecho de que algo sea una práctica estándar no significa que esté más allá de toda duda. La confusión de autoridad con verdad es una falacia lógica demasiado común en asuntos de vida o muerte. Que mi médico me diga que X no es prueba suficiente de que X sea verdad.
Entonces, ¿dónde nos deja esto? ¿Debemos desconfiar automáticamente de lo que nos dicen nuestros médicos y descartar los consejos para los cuales existe un consenso legítimo? Obviamente no. En igualdad de condiciones, ¿alguna persona sensata rechazaría tratamiento para un brazo roto? Espero que no. La latrofobia (miedo a los médicos) y la paranoia son sustitutos necios de la fe ciega en los estándares en constante evolución de la profesión médica. En algún punto entre los dos extremos hay una alternativa probablemente más inteligente y empoderadora que implica tratar de mantenerse informado, abogar por uno mismo tanto como sea posible, aprender sobre la medicina preventiva, y mantener una mente abierta y crítica.
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