Una presentación en la Sociedad Europea de Cardiología en Barcelona, en agosto de 2017, y la publicación simultánea de una serie de artículos de un estudio titulado PURE (Prospective Urban and Rural Epidemiology, Epidemiología urbana y rural prospectiva, en español)[1][2][3] enviaron ondas de choque en todo el mundo de la nutrición. Los titulares decían: “El estudio desafía la sabiduría convencional sobre grasas, frutas y vegetales”[4], “Un estudio descubre que las dietas llenas de grasa de la carne, el queso y la leche son mucho mejores para ti”[5], y “La alimentación baja en grasas podría matarte, revela un importante estudio”[6]. Los artículos de PURE aparecieron simultáneamente en la prestigiosa revista médica The Lancet y sugerían que las dietas altas en carbohidratos y bajas en grasa se asociaban con problemas de salud y muerte prematura. Pero antes de evitar las legumbres para consumir pollo frito, veamos el estudio, su diseño y sus hallazgos.
El estudio PURE fue diseñado como un gran estudio epidemiológico. De hecho, fueron encuestadas más de 135 000 personas de 18 países de los cinco continentes y se les tomó una muestra de sangre. Los investigadores se interesaron en cuatro áreas principales: nutrición y política alimentaria, entorno construido, factores psicosociales / socioeconómicos y consumo de tabaco[7]. El tamaño del estudio y el alcance del proyecto fueron impresionantes e involucraron a muchos investigadores respetados, de institutos muy respetados.
El diseño del estudio fue observacional. Esto significa que los investigadores recopilaron información y luego la asociaron con los resultados de salud. No intentaron manipular comportamientos de ninguna manera. En estudios observacionales, los investigadores intentan observar si ciertos parámetros están asociados entre sí.
El estudio también fue prospectivo. Esto significa que los investigadores midieron algunos comportamientos (por ejemplo, alimentación, tabaquismo) y siguieron a personas a través del tiempo para ver si había una asociación entre estos comportamientos medidos y los resultados de salud. En las publicaciones actuales del estudio PURE, los investigadores completaron las evaluaciones iniciales de sus sujetos, y luego realizaron un seguimiento promedio de 7,5 años más tarde.
Aunque el estudio PURE fue un gran proyecto, hay varios problemas que merecen un análisis más detallado. Primero está el hecho de que hubo una gran variación económica dentro de las cohortes. El segundo es el hecho de que no evalúa la calidad de los carbohidratos que se consumen. Como sabemos, no todos los carbohidratos son iguales. Finalmente, hay algunas limitaciones notables, inherentes a la forma en que se recopiló la información. Miremos cada una de estas a su vez.
1. Variación económica dentro de la (s) cohorte (s)
El estudio incluyó individuos de 18 países, en los cinco continentes. Aunque esto es impresionante, también es problemático. Los diferentes países incluidos en el estudio habrían tenido grandes diferencias culturales, pero también grandes diferencias económicas. Algunos de los países tenían ingresos altos (por ejemplo, Canadá, Suecia), mientras que otros eran de ingresos medios (por ejemplo, Irán, Malasia) y otros todavía tenían bajos ingresos (por ejemplo, Bangladesh, India). Obviamente, esto hace una diferencia, porque los países con menores ingresos tenderían a tener un gasto de atención en salud mucho más bajo y menos acceso a atención médica, menos acceso a exámenes de detección de enfermedades y menores tasas de vacunación. Los países de bajos ingresos también tenderían a tener un peor estado de higiene y un mayor riesgo de enfermedades relacionadas (por ejemplo, algunos cánceres, infecciones). Finalmente, las personas de los países de bajos ingresos tienen un mayor riesgo de una ingesta alimenticia inadecuada, tanto en términos de tener suficiente para comer, como de una ingesta variada y equilibrada de nutrientes. Por ejemplo, la mayor fuente de carbohidratos en Bangladesh fue el arroz blanco. Pero el arroz blanco también fue la mayor fuente de proteínas y grasas en Bangladesh. Esto implica que la alimentación en Bangladesh no fue variada, consistió principalmente de arroz blanco, y habría sido muy baja en grasas, pero también baja en micronutrientes como las vitaminas esenciales.
Las diferencias en las tasas de enfermedad y mortalidad entre países pueden tener poco que ver con la ingesta de carbohidratos vs. grasa y mucho que ver con el ingreso nacional / individual. Es interesante que la principal diferencia entre los países de bajos ingresos y los países de altos ingresos pareció ser las enfermedades no relacionadas con la ECV (por ejemplo, cánceres, enfermedades infecciosas). Estos problemas no relacionados con la ECV no están tan fuertemente asociados con la alimentación como la ECV y están muy influenciados por problemas de pobreza individual y nacional: higiene deficiente, acceso limitado a vacunas, etc. Si una alimentación alta en carbohidratos fuera realmente poco saludable, esperaríamos que las tasas de ECV aumentaran. Esto no fue lo que informó el estudio PURE. Parece injustificado sugerir que las personas de los países de bajos ingresos tienen una mayor carga de enfermedades no relacionadas con ECV debido a su alimentación alta en carbohidratos y baja en grasas, y no debido a un peor estado socioeconómico, un peor estado de higiene y un menor acceso a la atención médica. Los investigadores reconocen esto y afirman: “Las dietas altas en carbohidratos y bajas en grasa podrían ser un indicador de la pobreza o el acceso a la atención médica”. ¡Desafortunadamente, esta importante advertencia no se reflejó en los titulares de los medios!
2. No todos los carbohidratos son iguales
Los carbohidratos se encuentran principalmente en alimentos vegetales. Por ejemplo, la mayoría de las frutas son > 90 % de carbohidratos. Sin embargo, muchas comidas procesadas tienen > 90 % de carbohidratos también: dulces, productos de cereales de grano refinados, refrescos y otras bebidas azucaradas, etc. En el estudio PURE, se reportó el consumo total de carbohidratos, pero no las fuentes de esos carbohidratos. Esto es desconcertante, ya que los investigadores observaron diferentes tipos de ácidos grasos. Por lo tanto, en el estudio PURE, un individuo que come dulces y gaseosas sería clasificado de forma similar a un individuo que come muchas frutas, vegetales y batatas. Nuevamente, los investigadores parecen reconocer este problema, señalando: “En nuestro estudio, la mayoría de los participantes (…) consumió una dieta muy alta en carbohidratos, especialmente de fuentes refinadas, que ha demostrado estar asociada con un mayor riesgo de mortalidad total y eventos cardiovasculares”. En realidad, las principales fuentes de ingesta de carbohidratos en el estudio PURE fueron, en su mayoría, de carbohidratos refinados (por ejemplo, arroz blanco, bebidas azucaradas, pasteles, jugos de frutas). Sin embargo, una vez más, las implicaciones reales de este reconocimiento recibieron poca atención.
Es interesante que el total de carbohidratos se relacionó con una mortalidad total y mortalidad por enfermedades no relacionadas con ECV (por ejemplo, cáncer), pero no con la ECV. Sin embargo, las frutas, vegetales y legumbres (es decir, los carbohidratos de los alimentos sin procesar) se relacionaron con una mortalidad total menor (tanto relacionada con ECV como no relacionada con ECV). Esto sugiere que la calidad de los carbohidratos es importante, no solo la cantidad. En otras palabras, el arroz blanco y el azúcar no son beneficiosos.
3. Recolección limitada de datos
En el estudio PURE, los investigadores entrevistaron a sus sujetos y tomaron muestras de sangre en una sola ocasión, al comienzo del estudio. Todos los resultados de salud estudiados durante los siguientes 7,5 años se relacionaron nuevamente con esas evaluaciones iniciales. Sin embargo, sabemos que la ingesta alimenticia cambia, a veces con frecuencia. Piensa en las comidas exactas que comiste en los últimos siete días. ¿Puedes recordar cada detalle, incluido el tamaño de la porción? ¿Esperas comer así todas las semanas durante los próximos siete años? Algo particularmente relevante para el estudio PURE es que algunos de los países de ingresos bajos / medios se habrían desarrollado con rapidez durante el período en cuestión, lo que afectaría significativamente la ingesta alimenticia con el tiempo. Es fácil ver cómo la medición de la ingesta alimenticia en una sola ocasión puede conducir a conclusiones inexactas.
En la conclusión de uno de sus artículos, los investigadores escribieron que: “Las guías alimentarias globales deberían reconsiderarse a la luz de estos hallazgos”[1]. Como ya dijimos, PURE fue un estudio observacional. Las observaciones en cualquier estudio de este tipo son útiles e importantes, pero deben ponerse a prueba. La prueba debe ser un ensayo, idealmente un ensayo controlado aleatorizado, que proporcionaría una evidencia muy superior que un estudio observacional, es decir, una alimentación más baja en carbohidratos, frutas / verduras / legumbres moderadas y más grasas debería probarse contra, por ejemplo, una alimentación basada en plantas sin procesar.
Es desconcertante que los autores escriban (y The Lancet acepte) su conclusión abogando por cambios en las guías alimentarias, especialmente cuando hay evidencia observacional e intervencionista que contradice la información de PURE, por ejemplo, que una alimentación alta en carbohidratos sin procesar (frutas, vegetales, cereales de grano entero, legumbres) es beneficiosa.
Con la investigación nutricional, más grande no siempre es mejor, y este gran estudio en curso —como todos los estudios— tiene defectos que deben ser tenidos en cuenta. Sin embargo, sus observaciones son significativas. El estudio PURE ha demostrado que comer una dieta limitada, que sea muy alta en carbohidratos refinados, puede conducir a un mayor riesgo de muerte, pero esta asociación puede deberse, en parte, a las diferencias en el estado socioeconómico, el acceso a la atención médica y las enfermedades infecciosas.
También se publicó un editorial sobre las publicaciones de PURE en The Lancet[8]. Este editorial fue titulado: “El estudio PURE desafía la definición de una alimentación saludable, pero las preguntas claves permanecen”. Las preguntas claves sí permanecen. A pesar de los comentarios en los medios de comunicación y en línea sobre este estudio, las múltiples fuentes de evidencia muestran consistentemente que los carbohidratos de cereales de grano entero y muchas porciones de frutas y vegetales son beneficiosas[9][10].
Además, existe evidencia de que las tasas de enfermedad aumentan a medida que los países de bajos ingresos se vuelven más ricos y los cambios en la ingesta alimenticia incluyen más carne y productos lácteos y menos cereales de grano entero. Por otro lado, se ha demostrado una alimentación basada en plantas sin procesar disminuye el riesgo y la gravedad de varias enfermedades[9][10].
En resumen, este estudio no sobrescribe décadas de investigación nutricional. Cuando los titulares de los medios de comunicación parecen ser demasiado buenos (o demasiado malos) para ser verdad, ¡a menudo lo son! Hasta que los ensayos de alta calidad sugieran lo contrario, las guías alimentarias deberán y deben seguir siendo favorables a los carbohidratos saludables como frutas, vegetales, cereales de grano entero y legumbres.
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