Evaluando la necesidad de suplementos

Respuesta a la pregunta de un lector:

Es importante no estar demasiado seguro, no al punto del nihilismo, pero por lo menos al de ser conscientes, de que las “verdades” de hoy son a menudo las deficiencias del mañana.

Mis opiniones, por supuesto, se basan no en la práctica clínica, sino en la bibliografía científica, tanto de mi laboratorio como el de los otros. También he observado muy de cerca la aparición de la industria de suplementos casi desde su nacimiento durante los años sesenta y setenta. Por tres años durante los ochenta, en un momento crítico para la industria, la Academia Nacional de Ciencias me pidió que los representara ante los procedimientos de derecho administrativo de la Comisión Federal de Comercio para ayudar al juez a interpretar la autenticidad del repentino tsunami de afirmaciones de salud en los anuncios publicitarios. Estas afirmaciones habían surgido debido al informe de la Academia Nacional de Ciencias sobre la alimentación, la nutrición y el cáncer, del que fui coautor. Esa experiencia realmente abrió mis ojos al mundo emergente del comercio de suplementos nutricionales.

Las observaciones clínicas, para mí, son muy difíciles de evaluar, excepto para ser automáticamente escéptico, por una serie de razones.

Probablemente mi principal razón es que me preocupa la simplicidad de diagnosticar una condición de la que solo podemos esperar que sea resuelta mediante el uso de un químico —nutriente individual, droga o incluso un solo alimento. No digo que tales agentes carezcan de efecto, pero a menudo estos efectos, si existen, ocultan un pecado mucho más grande que es necesario abordar. Incluso en aquellos casos en los que se obtienen beneficios aparentes, a menudo son a corto plazo (incluso en vivo), in vitro, basados ​​en estándares de referencia poco fiables y sesgados o que se demuestra que existen en condiciones limitadas. Además, la estimación del estado nutricional por biomarcadores individuales sin tener en cuenta la contribución o interacción de biomarcadores relacionados es una receta para cometer errores. Aquí hay un par de ejemplos.

1. La proporción de colesterol total/HDL captura más variación de resultados que solo el colesterol total. Además, esta relación capturará aún más variación cuando se comprendan mejor los componentes oxidados del colesterol y sus metabolitos. Medir el colesterol total es la primera aproximación del riesgo de enfermedad coronaria, una relación que se ha utilizado durante muchos años. Medir la proporción del colesterol total/colesterol HDL es una aproximación algo más refinada del riesgo. Pero en años más recientes hemos aprendido sobre el colesterol oxidado y no oxidado y cuando esta información se establece y valida mejor, proporcionará una estimación cada vez mejor del riesgo de enfermedad coronaria atribuido a los efectos del colesterol en la sangre.
2. Los niveles plasmáticos de tocoferol (vitamina E) se han malinterpretado durante mucho tiempo al ignorar el papel de las lipoproteínas en el transporte de este antioxidante. Los niveles plasmáticos de E están fuertemente relacionados con el nivel de lipoproteínas y la mayoría de los analistas todavía no hacen la estimación apropiada de los efectos dependientes de la vitamina E, lo que limita sus interpretaciones de estos efectos.

Al igual que el ejemplo anterior del colesterol, este es un ejemplo de refinar la estimación del riesgo de enfermedad atribuido a la vitamina E. Estoy bastante familiarizado con la investigación que da resultados aparentemente impresionantes, pero que a menudo (casi siempre) llegan a ser demasiado reduccionistas. Desde mi punto de vista, esa filosofía que se centra en los efectos de biomarcadores individuales es la antítesis de la nutrición, que exige, de manera más importante, que conozcamos el contexto inusualmente dinámico. Al centrarnos en esa información tan detallada —publicarla y comercializarla— llevamos a la mayoría de los consumidores a creer que esta es la mejor manera de lograr una buena salud. He tratado de tener mi mente abierta acerca de la posibilidad de que la salud a largo plazo pueda ser alcanzada —al menos apoyada— por estrategias de retazos y, en más de unas pocas ocasiones, he señalado los éxitos aparentes del yodo, el selenio (para revertir la enfermedad de Keshan en China), la vitamina E, posiblemente la vitamina C, y el ácido fólico para hacer cosas buenas. Pero, a medida que he visto que estos “éxitos” se desarrollan, también he visto el surgimiento de algunos desafíos bastante graves.

Mientras escribía este comentario, vi un artículo titulado “Micronutrients: Dietary Intake v. Supplement Use” (Micronutrientes: Ingesta alimentaria versus uso de suplementos, en español), que es un resumen de la historia del uso de suplementos durante los últimos 20 a 30 años. Este no es el primer artículo que hace esta observación, pero es ciertamente oportuno aquí. (Am. Internal Med, 139, 51-55, 2003, JAMA 290, 476 – 485, 2003). Estas son algunas citas:
“Con excepción del ácido fólico para prevenir los defectos del tubo neural (…) los numerosos ensayos de suplementos han producido resultados bastante decepcionantes o contradictorios para la mayoría de los nutrientes evaluados (esta fue una frase de introducción)”.

“(…) Los ensayos han demostrado consistentemente que los regímenes antioxidantes comúnmente utilizados (vitaminas E y C y beta-caroteno, solos o en combinación) no reducen notablemente los eventos cardiovasculares o el cáncer en general (…) Esta falta de efecto de los suplementos con vitamina E ha sido confirmada por metaanálisis (…) El extenso seguimiento del Heart Outcomes Prevention Evaluation (Evaluación de la prevención de enfermedades cardiacas, en español) denominado Heart Outcomes Prevention Evaluation – The Ongoing Outcomes (Evaluación de la prevención de enfermedades cardiacas – Los resultados en desarrollo, en español) ha incluso sugerido un mayor (mi énfasis) riesgo de insuficiencia cardíaca en el grupo de suplementos de la vitamina E (…) un reciente metaanálisis ha encontrado un importante efecto adverso dependiente de la dosis (mi énfasis) de mortalidad de la vitamina E cuando se toman 400 mg al día (…)”.

Luego están los ahora numerosos estudios que muestran un efecto adverso del betacaroteno sobre el cáncer de pulmón y la mortalidad por todas las causas, reportada por primera vez hace más de 10 años. Esta misma revisión también señala la falta de efecto de estas vitaminas más populares en la diabetes, la degeneración macular, las infecciones en los ancianos, los accidentes cerebrovasculares y la mortalidad total. Concluyen que “los clásicos ensayos controlados aleatorizados de intervención con suplementos de micronutrientes han fracasado, considerablemente, en demostrar un efecto sobre el riesgo de enfermedad degenerativa crónica”.

Después de seguir de cerca este campo durante más de 30 años, es mi opinión que ha sido alabado en exceso y se está pagando enorme precio. Se han gastado más de mil millones de dólares en ensayos para probar los efectos de los suplementos nutricionales —que ahora demuestran tener, en el mejor de los casos, efectos muy limitados a corto plazo—. Y miles de millones de dólares de dinero han sido gastados por los consumidores con la esperanza de que los suplementos nutricionales les traigan salud.

Además de estafar al público, este campo también ha tenido un efecto muy negativo y distractor sobre la aceptación y adopción por parte de la sociedad de la evidencia de promoción de la salud de los alimentos basados en plantas sin procesar. Casi todo el mundo quiere una solución mágica, mientras continúan negando la evidencia que es más profunda y ampliamente aplicable.

Hace muchos años, estaba enamorado de alguna manera de la medicina de químicos individuales y enfoqué gran parte de nuestra investigación inicial en la principal enzima involucrada en la absorción, distribución, metabolismo y excreción de fármacos y la síntesis de metabolitos (por ejemplo, como con hormonas esteroides y colesterol), la oxidasa de función mixta. Me había involucrado bastante en esa comunidad, de hecho, escribí el primer artículo de revisión importante sobre la nutrición y el metabolismo de los fármacos (Campbell, T.C. and Hayes, J.R. Role of nutrition in the drug metabolizing enzyme system (Papel de la nutrición en el sistema enzimático del metabolismo de fármacos, en español). Pharm. Revs. 26:171-197, 1974), y nuestro trabajo estaba siendo promovido por la industria farmacéutica.

Roche envió fondos no solicitados para nuestra investigación hasta que dudé públicamente de la dirección del campo de suplementos nutricionales en un simposio patrocinado por Roche en Nueva York en 1975. Eventualmente, me enamoré mucho más de las posibilidades de los alimentos (no de las drogas) y la salud, basado en estos mismos hallazgos reduccionistas. Al considerar el contexto más amplio, era una cuestión de usar esta investigación inicial como los árboles en el paisaje del bosque. (Ahora, más bien irónicamente, he hablado incluso en una charla plenaria para una conferencia anual organizada por Jeffrey Bland, uno de los gurús de hace mucho tiempo de la industria de suplementos nutricionales, para explicar cómo y por qué me extravié tan lejos de mi trabajo de medicina molecular al inicio de mi carrera. El Dr. Bland, un investigador destacado, estaba curioso sobre por qué yo había dejado un campo que parecía prometer tanto hace tantos años. Esa industria todavía publica y promete grandes cosas si tan solo pudiéramos centrarnos en los efectos de agentes individuales en eventos biológicos complejos. No lo dicen de esta manera, pero esta es, sin embargo, la misión de la medicina molecular. ¿Cuál es mi punto de vista de este campo de los suplementos de nutrientes y otros enfoques farmacológicos? Es, sobre todo, una oportunidad para hacer riqueza para pocos a expensas de la salud para muchos.

Para volver al principio, he escuchado durante mucho tiempo las afirmaciones y sofisticadas explicaciones moleculares sobre los suplementos de nutrientes procedentes del campo clínico, pero todavía tengo que ser convencido. Permanezco completamente abierto a las afirmaciones, pero, dada mi experiencia, voy a seguir queriendo ver resultados a largo plazo antes de volverme un gran converso. Estoy seguro de que habrá ocasiones en que se mostrarán beneficios significativos para algunas personas pero, cuando esto ocurra, seré persuadido solo si hay evidencia a largo plazo de que los suplementos vitamínicos realmente cambian el riesgo de enfermedad.