Una solución revolucionaria para una de las enfermedades más devastadoras del cerebro: el accidente cerebrovascular

En cualquier viernes por la mañana en nuestra clínica comunitaria, que atiende a personas y familias de bajos ingresos en el condado de San Bernardino, California, vemos pacientes cada vez más jóvenes que llegan con consecuencias devastadoras y permanentes de accidentes cerebrovasculares. El accidente cerebrovascular ocurre cuando los vasos sanguíneos en el cerebro están bloqueados por un coágulo o una ruptura, lo que resulta en características clínicas como afasia (dificultad e incapacidad para hablar), hemiparesia (parálisis completa de un lado del cuerpo) e incluso la muerte.

El cerebro consta de más de 87 mil millones de neuronas y casi un billón de células de soporte, como las células gliales, que requieren cientos de miles de millones de afluentes microvasculares. De hecho, el cerebro es el órgano más vascular y también el que más trabaja en el cuerpo. Esto significa que sus microvasos son especialmente susceptibles a lesiones durante toda una vida de traumas metabólicos y físicos causados ​​por una dieta deficiente, comportamiento sedentario, tabaquismo y otros comportamientos poco saludables.

El accidente cerebrovascular aparece repentinamente, pero el daño se acumula durante años antes del evento en sí. Solo vemos los números una vez que un individuo termina en la sala de emergencias. Y estos números son impactantes: 795.000 nuevos casos de accidentes cerebrovasculares cada año están sobrecargando nuestro sistema de salud ya gravado^[1]. Cada 40 segundos, alguien sufre un accidente cerebrovascular en los EE. UU. Estas estadísticas palidecen en comparación con la gran cantidad de personas que no experimentan un accidente cerebrovascular completo, pero que con el tiempo experimentan las consecuencias de la enfermedad microvascular acumulativa, como el deterioro cognitivo y la demencia.

Cada 40 segundos, alguien sufre un accidente cerebrovascular en los EE. UU.

En las últimas décadas, se han gastado miles de millones de dólares en investigaciones que tienen como objetivo prevenir y tratar el accidente cerebrovascular y la demencia. Sin embargo, el resultado neto ha sido absolutamente desalentador. Si bien hemos reducido la mortalidad por accidente cerebrovascular, y ha habido avances en el tratamiento del accidente cerebrovascular en salas de emergencia con el uso de trombolíticos, un tipo de terapia que disuelve los coágulos cuando se usa dentro de las primeras 4,5 horas (lo que reduce sustancialmente las posibilidades de hemiparesia o afasia persistentes) y las terapias centradas en la eliminación de coágulos (sacar físicamente el coágulo del vaso bloqueado), la carga del accidente cerebrovascular sigue siendo inmensa. Las unidades móviles para accidentes cerebrovasculares con imágenes avanzadas y tecnología de punta se han utilizado durante cuatro o cinco años, pero los últimos datos muestran que herramientas tan costosas (cada unidad cuesta 1,2 millones de dólares, sin el costo de mantenimiento) pueden no mejorar los resultados.

El accidente cerebrovascular sigue siendo la principal causa de discapacidad en los EE. UU., pero no hemos centrado ningún esfuerzo en fortalecer o proteger el cerebro para que esta enfermedad se pueda evitar, en primer lugar. Lamentablemente, estudios recientes muestran que no hemos avanzado en la reducción de los factores de riesgo de accidente cerebrovascular: la diabetes, el colesterol y la presión arterial alta están aumentando en prevalencia. Un paciente que llega a la sala de emergencias con un accidente cerebrovascular generalmente termina pagando decenas de miles de dólares por la tomografía computarizada, la resonancia magnética, el ultrasonido carotídeo y el ecocardiograma obligatorios, así como la sala de emergencias y la estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos, para finalmente ser dado de alta para continuar con rehabilitación con un agente antiplaquetario como la aspirina o el clopidogrel y el medicamento para bajar el colesterol del día.

Estos tratamientos tienen un efecto mínimo sobre el accidente cerebrovascular ya manifiesto, y son aún menos exitosos para prevenir futuros accidentes. La proporción de pacientes que califican para dichas intervenciones médicas y endovasculares es pequeña, y los resultados no son buenos, incluso para muchos que se someten a terapias de emergencia. Existe evidencia de que una vez que alguien tiene un accidente cerebrovascular, las posibilidades de tener un accidente cerebrovascular isquémico recurrente pueden ser tan altas como del 32 por ciento, mientras que las posibilidades de un accidente cerebrovascular hemorrágico (sangrado en el cerebro) aumentan a 54 por ciento^[5]. Otra investigación muestra que después de cuatro décadas de disminución, las tasas de accidentes cerebrovasculares ahora están aumentando^[6]. Por ejemplo, en Florida, la disminución en la tasa de mortalidad por accidente cerebrovascular se revirtió durante 2013–2015, con un aumento significativo (10,8 por ciento por año) en la tasa de mortalidad por accidente cerebrovascular. Entre los hispanos, la tendencia de la tasa de mortalidad por accidente cerebrovascular se revirtió en 2013, pasando de una disminución del 3, 6 por ciento por año durante 2000–2013, a un aumento significativo del 5,8 por ciento por año durante 2013–2015^[6].

Entonces, ¿esto significa que no tenemos opciones además del orden establecido? En realidad, ha habido muchos datos hasta la fecha que muestran que el estilo de vida puede tener un profundo efecto en la prevención del accidente cerebrovascular primario. Ahora sabemos que el 80 por ciento del riesgo de accidente cerebrovascular puede deberse a factores de estilo de vida: tabaquismo, una dieta poco saludable con un alto consumo de sal y azúcar y bajos niveles de actividad física conducen a la obesidad, presión arterial alta, colesterol alto y glucosa alta en ayuno, todo lo cual puede conducir al accidente cerebrovascular^[7]. No es sorprendente que estos sean los mismos comportamientos y factores de riesgo que afectan la salud general del cerebro y aumentan el riesgo de demencia.

Los estudios han demostrado consistentemente una relación positiva fuerte, continua e independiente entre la presión arterial (PA) y el accidente cerebrovascular, de modo que cuanto mayor es la presión arterial, mayor es el riesgo de accidente cerebrovascular. El riesgo de accidente cerebrovascular isquémico aumenta en un 22 por ciento para las personas con sobrepeso y el 64 por ciento para las personas obesas, en comparación con las personas con peso normal. Tener diabetes durante diez años triplica el riesgo de accidente cerebrovascular, y uno de cada cinco pacientes con diabetes muere de accidente cerebrovascular.

Miles de millones de dólares se gastan anualmente en medicamentos para el colesterol y la presión arterial, a pesar de que sabemos qué tipo de estilo de vida reduce el riesgo de accidente cerebrovascular.

Reducir el colesterol en la sangre es una estrategia importante en la prevención del accidente cerebrovascular. Múltiples ensayos han demostrado que reducir el colesterol de forma agresiva con medicamentos puede reducir significativamente el riesgo de accidentes cerebrovasculares primarios y recurrentes en múltiples poblaciones, y estos estudios son el núcleo de los guías de manejo actuales para accidentes cerebrovasculares. Pero estas recomendaciones se basan en el hecho de que, en primer lugar, tener colesterol bajo está asociado con un menor riesgo de accidente cerebrovascular y enfermedad cardíaca, es decir, que comer una alimentación baja en grasas saturadas y colesterol reduce drásticamente el riesgo de accidente cerebrovascular. Al igual que con todos los problemas de salud, el enfoque generalmente está en la medicación: una solución “mágica”, pero que tiene un efecto mínimo sobre las causas subyacentes. Miles de millones de dólares se gastan anualmente en medicamentos para el colesterol y la presión arterial, a pesar de que sabemos qué tipo de estilo de vida reduce el riesgo de accidente cerebrovascular. La mayoría de estos medicamentos se inician después de la aparición de un accidente cerebrovascular, después de que se manifiesta la discapacidad y cuando la atención se centra en el control del daño, en lugar de superarlo.

Estos medicamentos no son benignos. Cada uno de ellos tiene tremendos efectos secundarios, y a menudo necesitan otros medicamentos para mitigarlos. Mientras tanto, existe una amplia evidencia de que una alimentación alta en frutas, verduras y cereales de grano entero se asocia de manera dosis-respuesta con una reducción del riesgo de accidente cerebrovascular de una manera sensible a la dosis-respuesta. La dieta mediterránea tradicional se ha estudiado repetidamente y muestra una asociación inversa con el accidente cerebrovascular: cuanto más te adhieres a la dieta mediterránea, menor es el riesgo de que sufras un accidente cerebrovascular. Simplemente agregando una onza (28 gr) de nueces a la alimentación y sin cambiar nada más, el riesgo de accidente cerebrovascular se redujo a casi la mitad en el estudio PREDIMED^[14].

Pero ¿qué es una dieta mediterránea? ¿Vino, pescado y queso? Nos encargamos de encontrar la base de datos más completa posible, una que tuviera los números y el seguimiento que pueda validar lo que sospechábamos sobre la relación entre los accidentes cerebrovasculares y los factores de estilo de vida, y qué elementos y comportamientos tienen el mayor impacto en el riesgo de accidente cerebrovascular. No hubo muchos estudios de población a largo plazo, a gran escala, que investigaran el riesgo de accidente cerebrovascular y la intervención exhaustiva en el estilo de vida. Tuvimos la suerte de tener acceso al California Teachers Study (Estudio de maestros de California, en español) que examinó más de 133.000 sujetos seguidos durante más de 20 años, y proporciona una visión única de la relación entre los factores del estilo de vida y la enfermedad. Como estábamos interesados ​​en la nutrición, nos centramos en una categoría a menudo estudiada: la dieta mediterránea y cómo afecta el riesgo de accidente cerebrovascular. Estábamos interesados especialmente ​​en qué tipos de alimentos en este patrón alimenticio tenían mayor influencia en el accidente cerebrovascular.

Básicamente, la alimentación se califica de tal manera que una puntuación más alta significa una mayor adherencia, y una puntuación más baja significa una peor adherencia. Se les da un puntaje alto a las plantas: vegetales, cereales de grano entero, frutas, frijoles / legumbres, nueces y semillas, y ácidos grasos omega 3; se da una puntuación baja para el consumo de carne, pollo, productos lácteos y azúcar procesada. Lo que descubrimos fue que el efecto benéfico de la dieta mediterránea no era binario, sino gradual, lo que significa que cada paso hacia una mayor adherencia a una dieta mediterránea se asociaba con un menor riesgo de accidente cerebrovascular. En otras palabras, cada pequeño cambio en el estilo de vida tuvo un efecto medible.

Los participantes con la mayor adherencia a un patrón de alimentación basada en plantas sin procesar pudieron reducir su riesgo de accidente cerebrovascular hasta en un 30 por ciento.

Esto fue increíblemente esperanzador, dado que un obstáculo importante para el cambio de estilo de vida en entornos clínicos es su naturaleza binaria percibida. Los médicos y pacientes parecen estar convencidos de que el cambio en el estilo de vida es todo o nada, que tu alimentación debe cambiarse por completo o fracasarás. Saber que cada paso hacia el cambio reducirá tu riesgo es inspirador y motivador.

Nuestro segundo hallazgo fue que los componentes más benéficos en la dieta mediterránea no eran el vino, el queso o el aceite de oliva —la idea popular de esta dieta—, sino los componentes basados en plantas sin procesar. Y aquellos participantes con la mayor adherencia a una alimentación basada en plantas sin procesar pudieron reducir su riesgo de accidente cerebrovascular hasta en un 30 por ciento.

Este es un descubrimiento notable, uno que imploramos que el sistema de salud adopte mientras todos luchamos por tratar —o mejor aún, prevenir— esta devastadora enfermedad. Si una alimentación basada en plantas sin procesar tiene un efecto tan profundo en la prevalencia de enfermedades vasculares como el accidente cerebrovascular, imagina su efecto en la enfermedad microvascular acumulativa, que afecta a millones y los pone en mayor riesgo de deterioro cognitivo y demencia. Este solo hecho debería convertirse en la campaña número uno de salud pública. Las enfermedades vasculares del cerebro explican una gran mayoría de condiciones neurológicas degenerativas y no degenerativas. Son debilitantes, difíciles de tratar, costosas de manejar, se desarrollan cada vez más temprano en la vida y, en casi todos los casos, se pueden prevenir. Por eso es tan importante promover una alimentación basada en plantas sin procesar, que es el mejor y único método que tenemos para proteger el cerebro y reducir drásticamente nuestro riesgo de accidente cerebrovascular y demencia.

Referencias

1. https://www.cdc.gov/stroke/facts.htm
2. Benjamin EJ, Virani SS, Callaway CW, Chang AR, Cheng S, Chiuve SE, Cushman M, Delling FN, Deo R, de Ferranti SD, Ferguson JF, Fornage M, Gillespie C, Isasi CR, Jimenez MC, Jordan LC, Judd SE, Lackland D, Lichtman JH, Lisabeth L, Liu S, Longenecker CT, Lutsey PL, Matchar DB, Matsushita K, Mussolino ME, Nasir K, O’Flaherty M, Palaniappan LP, Pandey DK, Reeves MJ, Ritchey MD, Rodriguez CJ, Roth GA, Rosamond WD, Sampson UKA, Satou GM, Shah SH, Spartano NL, Tirschwell DL, Tsao CW, Voeks JH, Willey JZ, Wilkins JT, Wu JHY, Alger HM, Wong SS, Muntner P; on behalf of the American Heart Association Council on Epidemiology and Prevention Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics 2018 update: a report from the American Heart Association [published online ahead of print January 31, 2018]. Circulation. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000558.
3. Strazzullo P, D’Elia L, Cairella G, Garbagnati F, Cappuccio FP, Scalfi L. Excess body weight and incidence of stroke: meta-analysis of prospective studies with 2 million participants. Stroke 2010;41:e418-e426.
4. Banerjee C, Moon YP, Paik MC, Rundek T, Mora-McLaughlin C, Vieira JR, et al. Duration of diabetes and risk of ischemic stroke: the Northern Manhattan Study. Stroke 2012;43:1212- 1217.
5. Lau, K. K., Li, L., Schulz, U., Simoni, M., Chan, K. H., Ho, S. L., … & Rothwell, P. M. (2017). Total small vessel disease score and risk of recurrent stroke: validation in 2 large cohorts. Neurology, 88(24), 2260-2267.
6. Yang, Q., Tong, X., Schieb, L., Vaughan, A., Gillespie, C., Wiltz, J. L., … & George, M. G. (2017). Vital signs: recent trends in stroke death rates-United States, 2000-2015. MMWR. Morbidity and mortality weekly report, 66(35), 933-939.
7. Feigin, V. L., Roth, G. A., Naghavi, M., Parmar, P., Krishnamurthi, R., Chugh, S., … & Estep, K. (2016). Global burden of stroke and risk factors in 188 countries, during 1990–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. The Lancet Neurology, 15(9), 913-924.
8. Joshipura, K.J. et al. 1999. Fruit and vegetable intake in relation to risk of ischemic stroke. JAMA 282: 1233–1239.
9. Johnsen, S.P. et al. 2003. Intake of fruit and vegetables and the risk of ischemic stroke in a cohort of Danish men and women. Am. J. Clin. Nutr. 78: 57–64.
10. Sauvaget, C. et al. 2003. Vegetable and fruit intake and stroke mortality in the Hiroshima/Nagasaki Life Span Study. Stroke 34: 2355–2360.
11. Steffen, L.M. et al. 2003. Associations of whole-grain, refined-grain, and fruit and vegetable consumption with risks of all-cause mortality and incident coronary artery disease and ischemic stroke: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Am. J. Clin. Nutr. 78: 383–390.
12. Fung, T.T. et al. 2009. Mediterranean diet and incidence of and mortality from coronary heart disease and stroke in women. Circulation 119: 1093–1100.
13. Gardener, H. et al. 2011. Mediterranean-style diet and risk of ischemic stroke, myocardial infarction, and vascular death: the Northern Manhattan Study. Am. J. Clin. Nutr. 94: 1458– 1464.
14. Estruch, R. et al. 2013. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet. N. Engl. J. Med. 368:1279–1290.