¿Qué podemos aprender de las tendencias del cáncer, 1975-2020?

En un artículo anterior, “¿Es hora de dejar atrás la ‘guerra contra el cáncer’?” , presentamos los antecedentes de esa llamada guerra, revisamos los cambios de política que resultaron de la legislación de 1971^[1] y analizamos por qué puede ser hora de dejar a un lado la metáfora de la guerra. También vimos que la pregunta fundamental — ¿estamos ganando la guerra?— está cargada de problemas.

El cáncer fue la segunda causa principal de muerte en el 1970^[1] y lo sigue siendo medio siglo más tarde, ^[2] pero esto no significa que no han habido avances. Muchos investigadores del cáncer señalan que la comprensión profesional de la enfermedad ha mejorado y sugieren muchas razones para ver con optimismo la medicina personalizada, la terapia de precisión, la inmunoterapia u otros tratamientos contra el cáncer que reciben mucha atención hoy en día. Si estos son tratamientos efectivos o simplemente nuevas modas es quizás tema de debate, pero no se puede negar que los mismos han generado mucho entusiasmo, financiación y atención de la prensa.

Por otro lado, no todos los profesionales del cáncer están entusiasmados con la guerra. Las opiniones varían ampliamente. Como se describió en el artículo anterior, una reunión de profesionales en el Foro Mundial de Oncología en Suiza estuvo generalmente de acuerdo en que no estamos ganando la guerra.^[3] Pero incluso dentro de ese grupo, hay diferentes puntos de vista sobre qué constituye un fracaso.

¿Y qué tal los datos? ¿Pueden proporcionar una respuesta objetiva a esta pregunta?

Incidencia de cáncer versus mortalidad: tendencias generales

La incidencia se refiere al número de casos nuevos, a menudo reportados como cuántos en cada 100,000 por año, mientras que la mortalidad se refiere al número de muertes en un grupo de personas durante un período de tiempo específico.

Para todos los tipos de cáncer combinados, las tasas de mortalidad ajustadas por edad han disminuido en prácticamente todas las categorías de sexo, raza / etnia y grupo de edad.^[4] Esto aún a pesar de que la mortalidad ajustada por edad para todas las razas y ambos sexos aumentó entre 1975 y 1991. En las siguientes tres décadas, la mortalidad disminuyó a una tasa de alrededor de 150 muertes por cada 100,000 en el 2018. En otras palabras, para todos los tipos combinados, el cáncer está matando a un ritmo menor ahora que en 1975, y esas tasas de mortalidad más bajas se deben a disminuciones que ocurrieron después del 1991.

Tendencia de la mortalidad ajustada por edad de todos los tipos de cáncer combinados a largo plazo en Estados Unidos, 1975–2018
SEER*Explorer. US Mortality Files, National Center for Health Statistics, CDC.^[4]

Mientras tanto, las tasas de incidencia se han movido en la dirección opuesta.^[4] Para todos los tipos de cáncer combinados, las tasas de incidencia ajustadas por edad han aumentado en prácticamente todas las categorías demográficas mencionadas anteriormente, y la incidencia ajustada por edad para todas las razas y ambos sexos para todos los tipos combinados ha aumentado de alrededor de 400 casos nuevos por 100.000 en el 1975 a alrededor de 450 por 100.000 en el 2018. Y al igual que la mortalidad, las tasas de incidencia también alcanzaron su punto máximo a principios de los años 1990.

Dado esto, ¿qué resultado obtenemos cuando combinamos estas tendencias? El cáncer está matando a un ritmo más lento, pero los nuevos casos están en aumento. La creciente prevalencia de la enfermedad,^[5] descrita por el porcentaje de la población que vive con cáncer, respalda esto. (En los treinta años entre el 1971 y el 2001, el porcentaje de la población estadounidense que vive con cáncer se duplicó, del 1.5 al 3.5 por ciento).^[6]

¿Por qué habrá disminuido la mortalidad, pero no la incidencia?

A primera vista, estas tendencias opuestas pueden parecer una contradicción. Pero hay varias buenas explicaciones de por qué no lo son. Recuerda que el sistema de atención médica es, en general, muy reactivo. Los tratamientos están diseñados para reaccionar una vez que una enfermedad ya se ha desarrollado (lo que puede afectar la mortalidad), pero no mejora la prevención (lo que afectaría la incidencia). Además, el mayor énfasis en la detección temprana en las últimas décadas puede afectar en cierta medida a ambos fenómenos; la detección temprana permite a los médicos detectar la enfermedad a un ritmo más alto y también comenzar el tratamiento antes, lo cual podría (aunque no siempre) mejorar los resultados.

El tabaco: ¿una pistola humeante?

Las tendencias o patrones en el consumo de tabaco también son útiles, especialmente cuando estamos tratando de averiguar por qué las tasas de mortalidad e incidencia en todos los tipos de cáncer alcanzaron su punto máximo a principios de los años 90. Según lo describe la investigación financiada por la Sociedad Americana del Cáncer, “la mayor parte de la reducción en las tasas de mortalidad por cáncer de pulmón observada desde el 1990 en hombres y desde el 2002 en mujeres representa el cese del hábito de fumar que comenzó entre hombres y mujeres educados en la década del 1950”.^[7]

El número de vidas salvadas por los cambios en el consumo de tabaco es enorme. Los tipos de cáncer más mortales a partir del 2019^[4] en términos de muertes totales (redondeadas al millar más cercano) son:

1. Pulmón y bronquios 143,000
2. Colorectal 51,000
3. Páncreas 46,000
4. Seno 42,000
5. Hígado y conducto biliar intrahepático 32,000
6. Próstata 32,000
7. Leucemia 23,000
8. Linfoma 21,000

El cáncer de pulmón / bronquios contribuyó a casi el 25 por ciento de todas las muertes por cáncer en el 2019, una gran proporción de la mortalidad general por cáncer. Eso significa que es probable que las disminuciones en el consumo de tabaco contribuyen en gran proporción a las disminuciones que vemos en la mortalidad general por cáncer.

Retrocediendo al año 1930 y comparando las tasas de mortalidad específicas del tipo de cáncer por sexo enfatiza aún más esta conexión.^[8] Después de superar los cánceres de hígado, estómago, próstata y colorrectal en los años comprendidos entre 1937 y 1956, las tasas de mortalidad por cáncer de pulmón y bronquios continuaron aumentando en los hombres hasta finales de la década del 1980. Desde entonces, las tasas de mortalidad pulmonar / bronquial han ido en picada y disminuido más del 50 por ciento, de casi 91 por 100,000 a menos de 42 por 100,000.[4] Mientras tanto, para las mujeres, que no fumaban tanto (o tan temprano),^[9] las tasas de mortalidad por cáncer de pulmón y bronquios no superaron a otros cánceres principales hasta más tarde, y no comenzaron a disminuir hasta principios de la década del 2000.^[8] No es coincidencia que la mortalidad general también sea significativamente más baja entre las mujeres que entre los hombres.^[4]

Tendencias de la tasa de mortalidad ajustada por edad de cáncer de pulmón y bronquio en Estados Unidos, 1975–2018
Fuente: SEER*Explorer. US Mortality Files, National Center for Health Statistics, CDC^[4]

Tasas de supervivencia, incidencia y mortalidad específicas del tipo de cáncer

Los tipos de cáncer con tasas de supervivencia a 5 años particularmente bajas, es decir, con el porcentaje de pacientes que viven más de cinco años después del diagnóstico, incluyen cáncer del cerebro (35%), del estómago (32%), del esófago (21%), del pulmón y los bronquios (20%), del hígado (19%) y del páncreas (9%). ^[8] Agrégale a estos los tipos de cáncer con tasas de supervivencia más altas que aún matan a un gran número de personas (como se mencionó anteriormente) (colorrectal, seno, próstata, leucemia y linfoma), y tendrás una lista en desarrollo de las once åreas del cuerpo o sitios más amenazados por el cáncer.

Hay algunas excepciones notables en esta lista, especialmente los cánceres de útero, ovario y vejiga urinaria, pero incluso sin ellos, los 11 sitios de cáncer mencionados anteriormente contribuyeron a más del 72% de las muertes estimadas por cáncer en hombres en el 2019, y más del 67% de las muertes estimadas por cáncer en mujeres en el 2019.^[8]

¿Cómo han cambiado las tasas de incidencia y mortalidad (por 100,000) a largo plazo observando esos tipos clasificados por sitios específicos?^[4]

De acuerdo con las tendencias combinadas de todos los tipos de cáncer descritas anteriormente (de acuerdo al órgano), ha habido una disminución en la mortalidad en la mayoría de estos tipos de cáncer (siete de cada once) y un aumento en la incidencia (ocho de cada once). Quizás las excepciones más notables a estas tendencias generales son los cánceres colorrectales y de estómago, para los cuales ha habido disminuciones significativas tanto en la mortalidad como en la incidencia, y el cáncer de hígado y del conducto biliar intrahepático, para el cual ha habido aumentos significativos tanto en la mortalidad como en la incidencia.

Las tasas de supervivencia relativa a 5 años han aumentado para la mayoría de los tipos de cáncer, así como para todos los tipos de cáncer combinados desde 1975.^[8] Pero estas mejoras deben considerarse con cierto grado de cautela. Según un artículo publicado en The Journal of the American Medical Association (JAMA), aunque el aumento de las tasas de supervivencia “generalmente se infiere que significa que el tratamiento del cáncer ha mejorado… También puede reflejar cambios en el diagnóstico: encontrar más personas con cáncer en etapa temprana, incluye algunas que nunca mostrarían síntomas”.^[10] Los investigadores concluyen que “los cambios en la supervivencia a 5 años a lo largo del tiempo tienen poca relación con los cambios en la mortalidad por cáncer”. De hecho, las tasas de supervivencia pueden mejorar, “aún cuando la incidencia aumenta y la mortalidad no cambia”, como con el melanoma, el cáncer de riñón y el de tiroides.^[11]

Para un ejemplo de esta contradicción, en la siguiente gráfica se comparan las tasas de incidencia y mortalidad del cáncer de hígado y del conducto biliar intrahepático con las tasas de supervivencia recientes de la misma enfermedad:

Tendencia de la tasa de incidencia ajustada por edad de cáncer de hígado y conducto biliar intrahepático a largo plazo de SEER, 1975–2017
Funte: SEER*Explorer. SEER 9 áreas^[4]

Tendencia de la tasa de mortalidad ajustada por edad de cáncer de hígado y conducto biliar intrahepático a largo plazo de SEER, 1975–2018
Fuente: SEER*Explorer. US Mortality Files, National Center for Health Statistics, CDC^[4]

Tendencia reciente de la tasa de supervivencia relativa de SEER, 2000–2016
Fuente: SEER*Explorer. Seer 18 áreas^[4]

¿Qué conclusiones podemos sacar de estos datos?

Estemos claros: aunque esto puede parecer una cantidad abrumadora de datos, solo hemos es el principio. Sería fácil seleccionar datos sobre ciertos tipos de cáncer, entre ciertas fechas, y declarar que la “guerra contra el cáncer” ha sido un gran éxito o ha fracasado. En todo caso, los datos presentados aquí ilustran lo difícil que es responder a la pregunta planteada al principio de este artículo: ¿estamos ganando la guerra? Les advertí que la pregunta está cargada de problemas; después de examinar casi cinco décadas de tendencias y patrones, la pregunta sigue en gran medida sin resolver. Sin embargo, hay varias conclusiones clave:

1. La incidencia del cáncer (número de casos) en general va en aumento, mientras que la mortalidad por cáncer (número de muertes) en general está disminuyendo. Esto indica que el sistema de atención de salud ha hecho algunos avances en su respuesta a la enfermedad, pero no en la prevención de la enfermedad. También significa que la enfermedad se ha vuelto más común en nuestra sociedad. Como consecuencia, la carga económica también ha aumentado. El creciente costo del cáncer en los Estados Unidos “[se esperaba] que alcanzara casi $174 mil millones para 2020”.^[12]
2. Los factores que influyen en estas tendencias incluyen cambios en cómo y cuándo los médicos diagnostican la enfermedad; la evolución de los protocolos de tratamiento; y disminución del consumo de tabaco. Es difícil cuantificar exactamente cuánto contribuye cada uno de estos factores a las tendencias generales, pero sus efectos previstos se han demostrado en numerosos casos, como con las enormes disminuciones en la mortalidad pulmonar / bronquial que ocurrieron en los hombres a principios de los ‘90 y en las mujeres a principios de los ‘00, y que coincidieron con una disminución en el tabaquismo.^[7]
3. Las tendencias de tipos de cáncer específicos reflejan las tendencias más generales, pero requieren un mayor contexto. El empeoramiento de los resultados para los pacientes con cáncer de hígado y páncreas, dos de los cánceres más mortales, sugiere un largo camino por delante; las mejoras para los pacientes con cáncer colorrectal, por otro lado, son más alentadoras. Incluso en este último, a la vez, es fácil elegir la interpretación que uno prefiera. El progreso contra el cáncer colorrectal depende de quiénes somos: cuántos años tenemos, en qué parte del mundo vivimos y cómo están cambiando nuestras dietas nacionales. De manera alarmante, “las tasas de incidencia y mortalidad [por el cáncer colorrectal] varían hasta 10 veces en todo el mundo… [y] siguen aumentando rápidamente en muchos países de ingresos bajos y medianos” [énfasis añadido].^[13]
4. Una vez más, porque no se puede enfatizar lo suficiente, el contexto importa. Solo necesitamos mirar las tasas de supervivencia cambiantes para ver un ejemplo de cómo los datos a veces pueden ser engañosos. Del mismo modo, la disminución de las tasas de mortalidad debe considerarse junto a factores de la calidad de vida. Al igual que con la esperanza de vida en general, es importante saber no sólo qué tan probable es que vamos a vivir con una enfermedad, sino además qué tan bien podemos vivir con la enfermedad.

¿Qué te parece? ¿Qué tal llevamos como sociedad esta temida enfermedad? ¿Qué preguntas tienes sobre el cáncer en los Estados Unidos y en todo el mundo? ¿Cuáles consideras que sean las mayores brechas en el conocimiento, tanto público como profesional, y dónde te gustaría que se asignaran más recursos?

Este artículo es parte de la serie The Future of Nutrition: An Insider’s Look at the Science, Why We Keep Getting It Wrong, and How to Start Getting It Right de T. Colin Campbell, Ph.D., (con Nelson Disla).

Referencias

1. National Cancer Institute. National Cancer Act of 1971 (2016). https://www.cancer.gov/about-nci/legislative/history/national-cancer-act-1971#declarations.
2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) National Center for Health Statistics (NCHS). Leading Causes of Death (2017). https://www.cdc.gov/nchs/fastats/leading-causes-of-death.htm.
3. Hanahan, D. Rethinking the war on cancer. Lancet 383, 558-563 (2014). https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)62226-6
4. National Cancer Institute (NCI) Surveillance, Epidemiology, and End Results Program (SEER). SEER*Explorer (2020). https://seer.cancer.gov/explorer/application.html?site=1&data_type=1&graph_type=2&compareBy=sex&chk_sex_3=3&chk_sex_2=2&race=1&age_range=1&hdn_stage=101&rate_type=2&advopt_precision=1&advopt_display=2
5. Crimmins, E. M. & Beltran-Sanchez, H. Mortality and morbidity trends: is there compression of morbidity? J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 66, 75–86 (2011) doi:10.1093/geronb/gbq088
6. Rowland, J., Mariotto, A., Aziz, N., et al. Cancer survivorship—United States, 1971–2001. Centers for Disease Control and Prevention Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) 53(24), 526–529 (2004). https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5324a3.htm
7. Jemal, A., Ward, E., & Thun, M. Declining death rates reflect progress against cancer. PloS one 5(3), e9584 (2010). https://doi.org/10.1371/journal.pone.0009584
8. American Cancer Society. Cancer facts & figures 2019. https://www.cancer.org/content/dam/cancer-org/research/cancer-facts-and-statistics/annual-cancer-facts-and-figures/2019/cancer-facts-and-figures-2019.pdf
9. American Lung Association. Women and tobacco use (2020). https://www.lung.org/quit-smoking/smoking-facts/impact-of-tobacco-use/women-and-tobacco-use
10. Welch, H. G., Schwartz, L. M., Woloshin, S. Are increasing 5-year survival rates evidence of success against cancer? Journal of the American Medical Association (JAMA) 283(22), 2975–8 (2000). doi: 10.1001/jama.283.22.2975.
11. Cho, H., Mariotto A. B., Schwartz, L. M., Luo, J., Woloshin, S. When do changes in cancer survival mean progress? The insight from population incidence and mortality. J Natl Cancer Inst Monogr 49, 187–97 (2014). doi: 10.1093/jncimonographs/lgu014.
12. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (NCCDPHP). Health and economic costs of chronic diseases (2020). https://www.cdc.gov/chronicdisease/about/costs/index.htm
13. Arnold M., Sierra M. S., Laversanne M., et al. Global patterns and trends in colorectal cancer incidence and mortality. Gut 66, 683–691 (2017). https://gut.bmj.com/content/66/4/683