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El 26 de mayo de 1926, el Dr. Charles L. Gibson, cirujano del Hospital de Nueva York, presentó los resultados finales de un estudio de seguimiento de 12 años ante la Asociación Americana de Cirugía. [1] El estudio intentó seguir 537 casos de cáncer observados durante los 12 años anteriores en el Primer Servicio de Cirugía—algo de mucho significado en el momento. Según Gibson, fue:
“prácticamente una contribución única a la materia. Aunque el número total [de pacientes] no es impresionante, no encuentro ningún estudio similar del material total de doce años consecutivos y en el que se haya invertido una gran cantidad de esfuerzo personal, tiempo y dinero en la búsqueda de resultados.”
El “material completo” incluía:
Aunque el estudio no fue exhaustivo—y su muestra era pequeña en comparación con lo que encontraríamos hoy—fue minucioso para el momento de su publicación.
Y sigue siendo significativo — tanto como un momento histórico en la investigación temprana de la cirugía del cáncer, pero también como un estudio de por qué algunos hallazgos son aceptados y otros son ignorados. Ayuda a ilustrar lo que sucede con la investigación que no se alínea con el juicio o pensar convencional de la época.
Aunque ha pasado casi un siglo, esta pregunta es sorprendentemente fácil de responder: el historial escrito de las actitudes médicas de la época hacia el cáncer y la cirugía es sólido. Sobre todo porque, a mediados de septiembre del 1926, sólo unos meses después de que Gibson presentara los hallazgos de su estudio, la Sociedad Americana para el Control del Cáncer (ASCC, que se convirtió en la Sociedad Americana del Cáncer, o ACS, en el 1944) organizó un simposio internacional ampliamente publicitado en Lake Mohonk, Nueva York.[2] Distinguidos participantes de los Estados Unidos y Europa se reunieron en este simposio durante cinco días en lo que, para aquel momento, se consideró la reunión más trascendental de profesionales del cáncer. Ciento nueve profesionales estuvieron presentes, sin incluir muchos asistentes, intérpretes y representantes de los medios de comunicación; y se llevaron a cabo discusiones con “muchos de quienes se esperaba que asistieran desde más de un año antes de que se diera la reunión”.
El registro publicado del simposio tiene casi 350 páginas y ofrece una vista muy profunda de las prácticas y actitudes de los principales profesionales del cáncer. Estos son algunos de los fragmentos más ilustrativos:
Dr. George Soper, Director General de ASCC, sobre el alcance del simposio y los temas a discutir:[3]
“El mundo no tiene autoridades médicas superiores a las que están presentes en esta reunión y no es exagerado decir que nunca se ha convocado a un grupo más distinguido de estudiantes del problema del cáncer…
El público por supuesto desea instrucciones y asesoramiento sobre el tema del cáncer y, al no obtener lo genuino, fácilmente acepta una imitación . La ignorancia, la superstición y la charlatanería en ningún otro lugar causan mayor miseria…
Durante el transcurso de la reunión se presentarán informes sobre prácticamente todas las fases del problema del cáncer. La prevención y cura del cáncer… la prevalencia de la enfermedad y la cuestión de si el cáncer está en aumento … el valor del radio y los rayos X y la cirugía…
Que la civilización debe hacerle una guerra implacable al cáncer no da lugar a duda.”
(Por cierto, 45 años después, Nixon firmó la Ley Nacional del Cáncer de 1971, que inauguró una “guerra contra el cáncer” oficial en los Estados Unidos. Desde entonces estamos luchando en esta guerra, con resultados mixtos).
El Dr. William Welch, Director de la Escuela de Higiene y Salud Pública de la Escuela de Medicina Johns Hopkins, en su saludo a los invitados extranjerosen nombre de los anfitriones estadounidenses:[4]
“Anteriormente, el patólogo, el cirujano y el estadístico trabajaban independientemente a lo largo de sus propios canales; ahora se han unido en gran medida como resultado de este movimiento por el control del cáncer … Se están combinando muchas intervenciones de ataque contra el problema del cáncer..”
Sir John Bland-Sutton, Presidente del Real Colegio de Cirujanos y Vicepresidente de la Campaña contra el Cáncer del Imperio Británico (COCEF), en su respuesta a nombre de los invitados extranjeros:[5]
“Es mi más sincero deseo que si nuestro Simposio no conduce a un gran descubrimiento, al menos envíe a la humanidad en general un mensaje de esperanza.”
El Dr. Charles Hastings, Oficial Médico de Salud de Toronto, en la discusión que siguió a las primeras presentaciones sobre estrategias para el control del cáncer en Inglaterra y Francia:[6]
“La cuestión de la educación no es tan simple como podría parecer. Probablemente recordará que hace unos veinte años, Sir William Osler dijo que, en su opinión, el secreto era “reiteración, reiteración, reiteración”, a lo que uno de sus colegas agregó, “sin irritación”. Esto es un arte: poder repetir una y otra vez lo mismo al público en un lenguaje un poco diferente…
Creo que en muchos casos es absolutamente esencial alarmar al público… Estaría muy contento de poder producir una “fobia al cáncer” si cada persona, al reconocer que tenía alguna condición anormal, inmediatamente consultara a su médico de familia, temiendo tener cáncer.”
Dr. Robert Greenough, Profesor Asistente de Cirugía en la Universidad de Harvard y Director del Huntington Memorial Hospital, sobre el tratamiento radiológico del cáncer:[7]
“… La opinión médica está bastante unida. Hoy nadie se atreve a discutir el hecho de que sumar la radioterapia a nuestros recursos ha sido de enorme beneficio en el tratamiento del cáncer. Ya ha modificado lo que puede llamarse el antiguo tratamiento estándar del cáncer en muchas situaciones, no solo en los casos avanzados, sino también en los casos tempranos y favorables…
La salud del paciente con cáncer exige que todos los métodos efectivos de tratamiento estén disponibles para él.”
El Dr. Soper, de nuevo, sobre el movimiento organizado para el control del cánceren los EE.UU:[8]
“[El paciente] se debe convencer, a través del argumento, en cuanto a los pasos correctos a seguir. Se debe emplear fuerza motriz para llevarlo a actuar de acuerdo con su conocimiento y convicción. No es suficiente que una persona sepa qué hacer; debe ser inducido a hacerlo… la Sociedad [para el Control del Cáncer] debe hacer uso hábil de los principios de la psicología práctica…
Aunque sería deseable señalar una reducción en la tasa de mortalidad o alguna otra evidencia tangible del éxito de la Sociedad, no existe tal medida con tal efectividad… [pero] de que han habido muchos casos de cáncer prevenidos y muchos curados a través del pronto reconocimiento de los primeros síntomas no hay ninguna duda.”
Dr. James Ewing, Profesor de Patología en la Facultad de Medicina de la Universidad de Cornell y Director del Memorial Hospital, sobre la prevención del cáncer:[9]
“En la literatura semi-médica del momento, abundan consejos para evitar el cáncer mediante medidas dietéticas e higiénicas. Uno de los libros más vendidos últimamente atribuyó toda la culpa del cáncer al estreñimiento. El público debe ser informado de que no hay panaceas de este tipo. Ningún tipo de dieta en particular tiene una influencia conocida en la incidencia del cáncer. Por otro lado, uno puede predicar sin límite la moderación en todas las cosas, la vida sana y simple… el ejercicio físico tal vez sea recomendable…”
Se podrían seleccionar muchos extractos más del simposio, pero estos ilustran bien las características más importantes del tratamiento del cáncer y la investigación del día, incluyendo:
Con respecto al último punto, debemos recordar que los investigadores y profesionales hace casi cien años no podrían haber sabido lo que sabemos hoy. Es injusto evaluarlos contra los estándares modernos. Mucho ha cambiado. Aún cuando eran paternalistas, todo indica que estos practicantes estaban actuando con las mejores intenciones.
A la vez, ¿cómo se comparan sus puntos de vista con los de sus contemporáneos? ¿Estuvieron representadas en el simposio las perspectivas discrepantes?
La lista de Lake Mohonk incluía cirujanos, patólogos, radiólogos y otros especialistas clínicos. Esto se debe a que la sabiduría convencional de la época favorecía enormemente la cirugía para tratar el cáncer. La idea de que cualquier otra cosa, la nutrición, por ejemplo, podría desempeñar un papel en la promoción del cáncer (y mucho menos en el tratamiento) probablemente habría sido ridiculizada por cualquiera de los asistentes, ya que los cirujanos prácticamente no tenían capacitación, familiaridad o respeto por la nutrición.
Del mismo modo, los investigadores centrados en la nutrición habrían recibido poca o ninguna atención seria de sus colegas. De los 11 miembros fundadores de la Asociación Americana para la Investigación del Cáncer (AACR), el otro instituto importante de Estados Unidos para el cáncer, ninguno tenía experiencia en nutrición. [12] Hubo, sin embargo, varios cirujanos y un par de investigadores con experiencia en química que habrían abogado por la investigación en el campo aún joven de la quimioterapia.
Esta exclusión no se debió a la falta de investigadores o profesionales médicos centrados en la nutrición y el cáncer. Había muchos de ellos. Entre ellos se encontraban Frederick Hoffman, el estadístico preeminente de su época y presentador de un discurso enormemente influyente sobre “La amenaza del cáncer” en el 1913, que condujo directamente a la fundación de la ASCC[13]; John Hughes Bennett, profesor titular de medicina clínica en la Universidad de Edimburgo[14][15]; y Roger Williams, quien creía que “ningún factor es más potente para determinar el brote de cáncer en los predispuestos, que la alimentación excesiva”.”[16] Ya en 1809, William Lambe, del Royal College of Physicians de Londres, advirtió sobre el vínculo entre las dietas altas en carne y el cáncer.[17]
Pero personajes como estos no asistieron a la conferencia de cinco días que reunió a los principales pensadores en el tratamiento del cáncer. Parece que el entusiasmo por la colaboración entre diferentes perspectivas sobre el cáncer, un entusiasmo reiterado en numerosas ocasiones y mostrado anteriormente, tenía serias limitaciones. En la práctica, no parecía haber interés en colaborar con investigadores de la nutrición y del cáncer, estadísticos centrados en diferentes tasas de cáncer en todo el mundo (asistió sólo un estadístico profesional, y una de las presentaciones, impartida por un patólogo holandés llamado H. T. Deelman, se dedicó específicamente a desacreditar los análisis estadísticos contemporáneos más significativos del cáncer) [18],o incluso cirujanos que pudieran criticar los protocolos de tratamiento dominantes, quiere decir cirujanos como Gibson.
Gibson no se anduvo con rodeos:[1] “No hemos visto ningún informe más triste sobre el estado desalentador de la cirugía contra el cáncer. Sin embargo, tratar solo con hechos es inevitable “. Habló de “resultados espantosos en el cáncer de intestinos y estómago”, y de las tasas de mortalidad del 100% de varios otros cánceres, incluidos los cánceres de vesícula biliar, hígado, páncreas y próstata. Sugirió que “la mortalidad sería sin duda mayor si se incluyera lo ‘desconocido'”; y dio una dura evaluación de cómo los cirujanos no estaban lidiando con las metástasis: “Ninguna rama de la cirugía muestra la falacia de tales estadísticas … Probablemente la gran mayoría de los casos operados radicalmente tienen metástasis existentes que permanecen latentes”.
Sobre “las perspectivas de mejora, diagnóstico precoz y tratamiento”, comparó la situación con la tuberculosis y aventuró que “el público resolverá la cuestión en lugar de la profesión”, siempre y cuando que el público pueda tener acceso a los resultados de la investigación y las opciones de tratamiento. Superficialmente , esta preferencia por dar más opciones de tratamiento no suena tan diferente a algunos de los comentarios hechos durante el simposio de Lago Mohonk. Sin embargo, Gibson depositó mucha más confianza en el público y no sugirió que los profesionales deberían manipular a nadie, y mucho menos presionar a los pacientes a realizar sus tratamientos preferidos.
En cuanto a la radiación, Gibson fue cauteloso:
“No podemos dar ninguna declaración definitiva. Lamentamos documentar, sin embargo, que nuestra impresión personal es que no se ha logrado ninguna mejora, excepto el efecto moral de hacer algo. La radioterapia a menudo es exigida por los familiares, implicando posibles gastos innecesarios, además de complicaciones desagradables y molestias. Creemos que ya es hora de que los partidarios de la radioterapia publiquen un estudio de resultados en línea con este artículo.”
Es obvia la discrepancia entre estos comentarios y la opinión médica “bien unida” de Greenough citada anteriormente.[7] En lugar de abordar la preocupación de Gibson—de si valía la pena empujar la radioterapia— los oradores en Lake Mohonk ya habían aceptado la radioterapia y, en cambio, estaban enfocados en convencer a los pacientes y sus familiares que exigieran el nuevo tratamiento.
A pesar de no aparecer en el simposio, el trabajo de Gibson fue citado en una de las presentaciones finales, entregada por Howard Lilienthal, MD, profesor de Cirugía Clínica en Cornell. [19] Lilienthal comenzó admitiendo que el estudio de Gibson era “concienzudo y minucioso”. Luego procedió a ofrecer una interpretación radicalmente diferente de la de Gibson: “Las tablas de Gibson demuestran plenamente el valor de la cirugía… Muchos de los casos reportados son buenos ejemplos de habilidad operativa y juicio quirúrgico con resultados brillantes en extremo”.
Si bien Lilienthal tenía razón en que los datos de Gibson mostraron resultados algo mejores para los pacientes de cirugía,exageró la diferencia. Según Gibson, alrededor de uno de cada diez casos sin operación, se registraron como vivos; y el 17 por ciento de los casos con operación se registraron como vivos. Lilienthal celebró esto como una gran superación , pero no abordó las posibles diferencias entre las categorías. Es plausible que muchos de los casos no operados se consideraran inoperables (y quizás más graves), y que sin importar el tratamiento, estos casos habrían mostrado tasas de mortalidad más altas.
Lilienthal tampoco respondió a las inquietudes de Gibson sobre las metástasis. Argumentó que: “No debemos considerar las muertes por crecimientos metastásicos, que eran imposibles de descubrir en el momento de la operación, como culpa de la técnica quirúrgica”. Pero esto ignoró el punto de Gibson. A Gibson le preocupaba que no importa cuán sofisticada sea la técnica, la cirugía no era capaz de abordar las metástasis. Para Gibson, el fracaso de la cirugía para abordar las metástasis no era un asunto separado, como decía Lilienthal; sino una de las deficiencias que resultan de tener un enfoque tan estrecho.
Me pregunto cómo se habría sentido el ausente Gibson sobre el replanteamiento que hizo Lilienthal de los datos de su estudio. Es imposible decirlo con certeza. Sin embargo, las diferencias hablan por sí solas. También ilustran por qué los escépticos de la cirugía como Gibson no habrían sido bienvenidos en Lake Mohonk.
Mientras que Gibson habló de confiar en el público, Lilienthal dijo: “Podría ser imperativo usar el garrote en lugar de la lógica o la persuasión [en una persona flemática, opinionada, lenta o torpe]”. Mientras que Gibson animó o fomentó probar rigurosamente el valor de la radiación y la cirugía, Lilienthal caracterizó el siguiente consenso en el simposio: “Hasta ahora hemos asumido que el médico pertenece a esa clase ilustrada que, al menos en principio, cree en la eficacia de la extirpación temprana y radical por la cirugía. Debe reconocerse, sin embargo, que no todos los médicos comparten la misma seguridad”.
Es una pena que los médicos sin la misma certeza que Lilienthal no estuvieran presentes para discutir sus perspectivas y datos. Pero, ¿es sorprendente? En lugar de invitar a estos críticos, Lilienthal y sus compañeros se centraron en estrategias para convertirlos: “Nuestro problema es exponer ante el médico de manera clara, breve y convincente lo que se puede hacer con sus pacientes con cáncer y hacerle apreciar la tremenda fuerza que tiene su posición… No importa qué mejoras y avances puedan estar a la mano… La cirugía siempre ocupará un lugar destacado en la línea de combate”. En otras palabras, apelar al poder y autoridad del cirujano. Y apelar a lo que será el dominio continuo del cirujano mientras la cirugía siga siendo el protocolo de tratamiento dominante.
En el resumen de la cena final del simposio, el Dr. Phillips celebró la camaradería y la diplomacia que permeó el simposio, citando que no hubo ataques contra individuos o instituciones.[20] “Fue grande”, dijo, “predicar para elevar lo correcto en lugar de predicar para tumbar lo incorrecto”. Pero por muy bienintencionado que haya sido ese sentimiento, ¿qué tal si lo que se necesita es una ruptura ? ¿Qué pasa si se requiere de una disrupción, pero las instituciones que dan forma al discurso siguen siendo las mismas que, hace más de cien años, decidieron uniformemente en contra de la disrupción? Contra el reto de una enfermedad temible, una enfermedad que sigue siendo una de las principales causas de muerte, ¿qué tal si los grandes estrategas hubieran gozado de un poco menos de camaradería?
Este artículo es parte de una serie sobre The Future of Nutrition: An Insider’s Look at the Science, Why We Keep Getting It Wrong, and How to Start Getting It Right por T. Colin Campbell, Ph.D. (con Nelson Disla).
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